申请编号： 受理编号：申请日期： 受理日期：金属与非金属矿山企业安 全 生 产 许 可 证延 期 申 请 书申请单位 （盖章）取证单位 经 办 人 联系 填写日期 省安全生产监督管理局制填 写 说 明一、本申请书适用于金属与非金属矿山企业、地质勘探企业、采掘施工企业与矿山生产系统以与其他非煤矿山依照《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》（原国家安监局令第 9 号）、《尾矿库安全监督管理规定》（国家安监总局令第 6 号）的规定申请办理安全生产许可证延期手续。二、申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹要清楚、工整。三、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系”是指经办人的。四、企业申请办理安全生产许可证延期手续只填写申请书表格中“申请单位”栏中的容，与工商营业执照容一致；企业为其所属的作业单位、生产设施、生产系统申请办理安全生产许可证延期手续应填写申请书表格中“申请单位”和“取证单位”栏中的容，不填写“申请单位”栏的“原许可证编号”容。五、申请书表格中的“申请延期意见”栏根据《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》第二十二条的规定填写申请直接办理安全生产许可证延期手续的理由。六、申请单位应同时提交原安全生产许可证副本与《申请安全生产许可证延期的报告》。申请单名称地址 从业人数专职安全员人数工商注册号登记日期经济类型登记机关经办人法定代表人联系许可围许可证有效期原许可证编号取证单位名称地址从业人数专职安全员人数主要负责人邮政编码经办人联系许可围许可证有效期原许可证编号三年发生死亡事故的情况申请延期理由取证单位意见主要负责人（签字）： （单位盖章） 年 月 日申请单位意见法定代表人（签字）： （单位盖章） 年 月 日县（市、区）级安监部门意见负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日州、市级安监部门意见负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日申请编号： 受理编号：申请日期： 受理日期：尾矿库安 全 生 产 许 可 证延 期 申 请 书申请单位 （盖章）取证单位 经 办 人 联系 填写日期 省安全生产监督管理局制填 写 说 明一、本申请书适用于尾矿库企业依照《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》（原国家安监局令第 9 号）、《尾矿库安全监...
