附件 1 北京市餐饮用户基础调查表北京市餐饮用户普查工作表编号:_____________填表人:___________________填表时间:______________注意事项：需拍摄店面和工商营业执照城区代码1.东城2.西城3.宣武4.崇文5.海淀6.朝阳7.丰台8.石景山9.昌平10.大兴11.平谷12.怀柔13.延庆14.房山15.门头沟16.通州17.密云18.顺义餐饮单位名称__________________________________________________(挂牌名称)现状地址_________街道/乡_________________________________________（店面外需拍照存档）营业场所1.平房 2.楼房____/__层 3.临建 4.地下 5.其他__________营业执照注册名称和注册登记号______________________（工商营业执照需拍照存档）法人______________________联系方式______________________所有制______________________承租人姓名：________；联系方式：________主营1.火锅 2.中餐 3.西餐 4.其他______营业规模 面积_________m2 / 座位_________个用气点1.操作间 2.用餐场所 3.两者皆有 4.燃气采暖 5.洗浴 6 其他_____供气系统设计安装情况*1.供气系统的设计单位______________________*2.供气系统的安装施工单位______________________*3.供气系统日常维护单位______________________能源1.液化气*供气单位名称______________________*供气企业许可证号______________________*联系人______________________*联系电话______________________*是否签订协议1.是2.否2.天然气供气单位名称______________________供应企业许可证号______________________联系人______________________联系电话______________________是否签订协议1.是2.否3.其他燃料燃料名称1.电 2.油 3.煤4.其他:_____使用燃气需求1.是 （1.天然气 2.液化气）2.否安全管理1.安全管理负责人*是否有负责人1.是2.否*是否全职1.是2.否*姓名及联系电话1.姓名:_______2.电话:__________*第二安全负责人姓名及联系电话1.姓名:_______2.电话:__________2.是否建立燃气相关安全生产管理制度1.是2.否3.是否建立燃气相关安全生产责任制1.是2.否4.是否有燃气突发事件应急救援预案1.是2.否5.是否有燃气使用操作规程1.是2.否6.从业人员是否掌握燃气及消防知识1.是2.否7.是否 24 小时有人值守1.是2.否8.安全出口是否有安全出口1.是2.否是否堵塞1.是2.否9. 是 否 设 置消防设施、消防器材设置消火栓、灭火器1.是2.否设置火灾自动报警系统1.是2.否设置自动喷水灭火系统1.是2.否设置防排烟系统1.是2.否设置燃气浓度检测报警器1.是2.否设置燃气紧急切断阀1.是2.否10.售后服务使用燃气报警器等关键设备时，是否签订售后服务合同，以保证定期检测。1.是2.否租赁经营餐饮场所是否与承租单位签订安全生产管理协议1.是2.否针对用气点选择 2、3 的询问用餐火源种类(明火)1.天然气2.液化气_____kg3.其他:_____备注:用户确认签字
