市药品零售企业筹建申请表填表日期： 年 月 日申请人拟法定代表人（）学历拟企业负责人（）学历拟注册地址拟经营类别□药 品 □非处方药 □乙类非处方药拟经营围拟营业面积拟仓库地址拟仓库面积常温库阴凉库联系人联系（手机）通讯地址邮政编码注：营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。市药品零售企业验收申请表填表日期： 年 月 日法定代表人或企业负责人签字：企业名称注册地址法定代表人学历企业负责人学历质量负责人从 事 药 品 质管工作年限执业药师（执业中药师或从业药师）经营类别□药 品 □非处方药 □乙类非处方药经营围营业面积仓库地址仓库面积常温库阴凉库联系人联系（手机）通讯地址邮政编码注：1、农村乡镇以下开办药品零售企业，“执业药师”项可填写经过培训取得“地区县以下农村药品零售企业药学从业人员书”人员。2、营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。市药品零售企业变更申请表填表日期： 年 月 日（企业公章）项目原核准事项申请变更事项企业名称注册地址法 定 代 表 人（）企 业 负 责 人（）质 量 负 责 人（）经营围仓库地址（包括增减仓库）证书编号证书有效期联系人联系（手机）通讯地址邮政编码注：申请企业填写所变更事项的“原核准事项”和“申请变更事项”，不予变更的事项可不填写。市药品零售企业换证申请表填表日期： 年 月 日（企业公章）企业名称注册地址法定代表人学历企业负责人学历质量负责人从 事 药 品 质管工作年限执业药师（执业中药师或从业药师）经营类别□药 品 □非处方药 □乙类非处方药经营围营业面积仓库地址仓库面积常温库阴凉库证书编号证书有效期联系人联系（手机）通讯地址邮政编码注：1、农村乡镇以下开办药品零售企业，“执业药师”项可填写经过培训取得“地区县以下农村药品零售企业药学从业人员书”人员。2、营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。市药品零售企业注销申请表填表日期： 年 月 日（企业公章）企业名称注册地址法定代表人企业负责人质量负责人执业药师（执业中药师或从业药师）经营类别□药 品 □非处方药 □乙类非处方药经营围营业面积仓库地址仓库面积常温库阴凉库证书编号证书有效期联系人联系（手机）通讯地址邮政编码注：1、农村乡镇以下开办药品零售企业，“执业药师”项可填写经过培训取得“地区县以下农村药品零售企业药学从业人员书...
