出口植物源性食品原料种植基地检验检疫备案申 请 表生产加工企业名称： 生产加工企业地址： 产 品 类 别： 基 地 名 称： 基 地 地 址： 申请日期： 年 月 日出入境检验检疫局印制填 写 说 明1. 种植基地应该根据规定逐项填写本表，一式三份，文字简练、清楚，容真实。2. 出口食品加工企业审查后，应当签署是否同意向检验检疫机构备案的意见和与备案单位的关系。3. 本表由出口食品加工企业在申请基地备案时与其他材料一并送交所在地检验检疫机构。出口生产加工企业信息申请企业企 业 名 称 （ 中 英文）企 业 地 址 （ 中 英文）卫生注册/登记号有效期限年 月 日至 年 月 日企业负责人联系 地址企业基地管理权限类别□ 自有基地（需有基地所有权证明材料，共 份）。□ 合同基地 （需提供与土地种植户的基地管理合同，共 份；种植户的土地承包合同，共 份）。□ 其他：企业基地管理能力基地管理组织（部门）情况组 织 管 理 制 度 （ 基 地 方面）基地管理人员状况植保员姓 名培训机构植保员证 号农业化学品残留控制措施农用化学品种类与控制措施培训计划（含种植与管理、农用化学品安全使用等容）基地监管（农用化学品使用、原料安全采收等措施）基地异常情况监控与应急措施农业化学品残留控制措施异常情况报告措施原料验收、溯源管理措施残留检测自控措施疫病疫情发生与防治的报告制度其它方面提供的文件清单（基地管理制度方面）申请企业承诺：1. 本企业所提供的出口种植基地备案申请材料属实，否则责任自负。2. 加强备案种植基地的日常监管，确保备案种植基地符合相关要求。3. 仔细执行和落实农残检测自控措施。4. 不收购、加工非备案种植基地或非本企业自控基地原料冒充备案种植基地原料。5. 严格执行全过程溯源管理。申请企业负责人签字：年 月 日出口植物源性食品原料种植基地信息概况基地名称（中英文）基地地址（中英文）基地负责人联系土地总面积亩预 计年种植面积亩基 地 形 式土 地 面 积自 有 基 地合 同 基 地其 它 形 式（亩）基地总地块数量与详细信息（地块代号、种类、责任人、联系方式、地块面积、估计鲜品产量）环周围环境状况境状况基地栽培介质或土壤状况基地灌溉水来源与水质状况管理能力企业对基地地块的指导、管理方式基地地块自行管理情况各地块植保人员状况农业化学品采购控制程序与措施农业化学品保管是否专人保管保管人员农业化...
