文件一、修复科病历书写要求和标准（整理自北医的材料）一、病历书写总要求1、病历书写自体工整，页面干净，无自创字，错别字，无严重涂改。2、病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。3、病历附页必须有、病案号、科别与就诊日期。4、主诉牙（或主诉病）的首诊均按初诊要求书写病历，复诊指住宿呀的继续治疗。二、病历首页1、、性别、出生日期、籍贯、民族、通信地址、健康状况、初诊科别、日期、 与 X 线片号。2、药物过敏史（由初诊科室与经治医师负责）3、主诉牙（主诉病）完成治疗后需在病历首页填明日期科别、诊断、处置。（1）诊断：部位+诊断名称（2）处置：治疗+（或）辅助检查三、主诉1.初诊主诉：病变部位+主要症状+发病时间修复科主诉的描述不能只写成：“要求修复”，要求描述的是患者的要求和具体部位（如要求修复上颌或下颌左后侧缺失牙或某牙位缺损，若以检查设计为主的初诊患者主诉应写成“上下颌某部位有缺失牙或有缺损，要求作全口检查2.复诊主诉：同一患牙或同一疾病写明治疗后自觉症状四、现病史主诉牙（主诉病）病史的发生、进展、曾经治疗与目前情况。五、既往史，家族史，全身情况正确记录患者述无述时记录（一）六、检查（修复科）一）依据牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失三种诊断，检查时不同情形略有不同侧重点：1．正确记录牙体缺损所见。主诉牙牙体缺损与治疗情况，松动度，牙龈，牙周袋，咬合关系、X 线。非主诉牙健康情况与阳性所见。2．正确记录牙列缺损所见。（1）缺损部位，数目，剩余牙槽脊条件，缺牙区近远中和上下垂直向间隙大小，有无骨突骨刺；（2）基牙位置，形态，松动度，倾斜度，咬合关系，牙龈、牙周袋和根分歧病变情况；（3）余牙健康情况与阳性所见。3．正确记录牙体缺失所见。（1）牙槽骨吸收情况，黏膜弹性，拔牙创与有无骨尖、骨嵴、隆突情况；（2）垂直距离，上下颌弓对应关系，颞颌关系，颞下颌关节情况二）还需检查记录以下情况：1）正确记录牙合类型正常牙合，深覆牙合深覆盖，对刃牙合，反牙合，锁牙合偏斜。2）X 线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。3）正确记录余牙的牙龈、牙周健康状况和口腔卫生情况（软垢、牙石等）4）正确记录其他口外阳性所见，如口底深度、舌体大小和不良习惯等。三）复诊时检查和记录容：治疗后修复体的形态、固位、边缘伸展、密合度、衔接关系、咬合、美观与修复效果；可摘局部义齿、总义齿复诊还需记录可能的压痛区，咬腮、咬舌等现象七...
