《住院病历书写质量评估标准》说明 在中国医院协会病案专业委员会的主持下，邀请了多个学科的专家（包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家与计算机管理专家）的共同参加，历经多年的实践、沟通、沟通和探讨，编写了《住院病案书写质量评估标准》（以下简称《评估标准》）在编写过程中，广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见，并做了多次的补充和修改，使本《评估标准》具有一定的科学性、代表性和权威性。它将用于医院评审与各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审与终末质量检查等。现将本《评估标准》简要介绍如下：一、《评估标准》的制定原则：1、严格执行法律法规2、遵循医学伦理3、培育临床医师的临床思维二、《评估标准》的特点1、突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。2、适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。三、《评估标准》的设计：1、评估规则：（1）单项否决将法律、法规与卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的、违规事实，应加大行业管理力度。单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业部的管理。（2）重要项目有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、进展与诊断、治疗的过程。会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培育，甚至对社会带来不良后果 ，可能由此承担法律、法规与卫生行政管理部门规定中所涉与的责任。在出现这些缺陷时，将在处罚中占有相当的权重。以此使各级医师警觉，约束自己的医疗行为，对重要的评估项目应给以重视。（3）非规化书写这一部分是指不规的书写或书写中存在缺陷与空项/漏项等。出现这类问题，虽然在整体上没有明显的影响，但是不符合病历标准化评估规则、规化的书写要求，造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确。有损于医院管理的严谨性和科学性。因此，凡是病历中要求的项目必须仔细准确填写，不得空项、漏项。在项目设计上这一部分没有细化，主要考虑到这一部分涉与容较多，而且有些新的容和问题可能随时出现。为避开容过多、过细，...
