住院病历书写质量评估标准缺 陷 容扣分标准病案首页10 分医疗信息未填写(指空白首页)单项否决传染病漏报单项否决血型或 HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab 书写错误单项否决主要诊断选择错误3无科主任、主（副主）任医师签字2医院感染未填2药物过敏未填写2不规书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)1/项 入院记录20 分无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）单项否决入院记录未在 24 小时完成单项否决无主诉3主诉描述有缺陷2无现病史4现病史描述有缺陷3主诉与现病史不符2无既往史/家族史/个人史1/项无体格检查4体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征与有鉴别意义的阴性体征3无辅助检查记录2无专科检查3专科查体记录有缺陷2无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷2缺住院医师、主治医师签字和确诊日期3不规书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)1/项病程记录 50 分首次病程未在患者入院后 8 小时完成单项否决首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者单项否决患者入院 48 小时无主治医师首次查房记录、72 小时无副主任以上职称医师查房记录单项否决医师在交接班后 24 小时未完成交接班记录或无交接班记录单项否决24 小时未完成转出、转入记录或无转出、转入记录单项否决对危重症者不按规定时间记录病程单项否决疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录单项否决抢救记录中无参加者的与上级医师意见单项否决无特别检查、特别治疗与有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字单项否决中等以上手术无术前讨论记录单项否决新开展的手术与大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认单项否决无麻醉记录单项否决手术记录未在术后 24 小时完成单项否决无手术记录单项否决植入体的人工材料的条形码未粘贴在病历中单项否决无死亡抢救记录单项否决抢救记录未在抢救后 6 小时完成单项否决缺死者家属同意尸检的意见与签字记录 单项否决对病情稳定的患者未按规定时间记录病程3无阶段小结3 缺 陷 容扣分标准治疗或检查不当3病情变化时无分析、推断、处理与结果3检查结果异常无分析，推断，处理的记录2重要治疗未做记录或记录有缺陷2未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明2无上级医师常规查房记录3上级医师查房无重点容或未体现教学意识2无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写（空白）2自动出院或放弃治疗无患者/家属签字5操作无记录5无术前小结记录5无手术前、后麻醉医师...
