东风乡 2024 年 II 型糖尿病患者健康管理服务实施方案为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发[2024]70 号）、卫生部制定的《国家基本公共卫生服务法律规范（2024 版）》和郸城县卫生局的有关要求，结合我乡实际情况，今年在全乡辖区内 35 岁以上人群中进行 II 型糖尿病患者筛查，开展 II 型糖尿病患者健康管理服务，为了本次工作能顺利完成，法律规范服务行为，确保工作质量，特制订本方案。一、服务对象辖区内 35 岁及以上 2 型糖尿病患者。二、服务内容（一）筛查首先，在全乡辖区内 35 岁以上人群中进行 II 型糖尿病患者筛查，对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行逐一登记，有针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。（二）随访评估对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空腹血糖检测，至少进行 4 次面对面随访。（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危险情况，如出现血糖≥ 16.7mmol/L 或 血 糖 ≤ 3.9mmol/L ； 收 缩 压 ≥ 180mmHg 和 / 或 舒 张 压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过 100 次/分钟）；体温超过 39 摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药情况。（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2 周内随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议...
