视 疲 劳 症 状 问 卷 调 查 表姓 名-----—-—— 年龄—-—-———— 职业——-——--—- 日期-—---—-—--1。阅读或近距离工作时你是否觉得眼部疲劳或不适？ 得分—-—从不-0 分 有时-1 分 常常—2 分 频繁—3 分2．阅读或近距离工作时你有否头痛？ 得分——-从不—0 分 有时—1 分 常常—2 分 频繁—3 分3。 阅读或近距离工作时你是否觉得易困乏？ 得分—--从不—0 分 有时—1 分 常常—2 分 频繁—3 分4。 阅读或近距离工作时,你的注意力是否不集中? 得分—-—从不—0 分 有时—1 分 常常—2 分 频繁-3 分5．你是否对记住读过的东西感到困难？ 得分-—-从不—0 分 有时-1 分 常常—2 分 频繁—3 分6．阅读或近距离工作时是否会出现重影？ 得分——-从不—0 分 有时—1 分 常常—2 分 频繁—3 分7．阅读或近距离工作时你是否觉得文字移动、跳动、游动或在纸面上漂移？ 得分—-—从不—0 分 有时—1 分 常常—2 分 频繁-3 分8．你是否觉得你的阅读速度慢? 得分———从不—0 分 有时—1 分 常常—2 分 频繁-3 分9．阅读或近距离工作时你是否觉得眼痛、眼酸？ 得分—-—从不—0 分 有时—1 分 常常—2 分 频繁-3 分 10．阅读或近距离工作时你是否有一种眼球牵拉感？ 得分-—-从不—0 分 有时—1 分 常常—2 分 频繁-3 分11．阅读或近距离工作时你是否会出现视物模糊或聚焦不准确？ 得分-——从不—0 分 有时—1 分 常常—2 分 频繁-3 分12．阅读或近距离工作时你是否会“串行”？ 得分--—从不-0 分 有时—1 分 常常-2 分 频繁-3 分13．阅读或近距离工作时你是否会不得不重复读同一行？ 得分-—-从不—0 分 有时—1 分 常常—2 分 频繁—3 分14．你是否回避阅读或近距离工作？ 得分———从不-0 分 有时-1 分 常常—2 分 频繁—3 分15．你是否从视远转到视近或从视近转为视远聚焦困难? 得分—--从不-0 分 有时—1 分 常常—2 分 频繁—3 分 总得分———主观评分标准★ 得分＜16 分视疲劳症状不明显★ 28≤得分≥16 分疑似视疲劳★ 得分＞28 分怀疑出现高度视疲劳症状
