血透患者登记及病历管理制度 1、 科室配备电脑及上网条件,按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。 2、 保证血透病历的完整性,1 份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液透析记录单、病程小结记录、化验黏贴单、谈话签字单。 3、 血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、认真体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书,8 小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月小结 1 次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，用药单要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。 4、 血透医师、护士必须按要求认真完整填写血液透析记录单。透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。 5、 长期血透病人的病历资料每年整理归档一次.病历资料存放在血透室资料间，血透病历保存 30 年。 6、 科室成立血透病历质控小组,每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、法律规范性进行检查，并进行相应整改。 血液透析患者质控检查表患者姓名： 住院\门诊号：主管医师： 上级医师：血液透析患者缺透析病历扣 20 分未在 8 小时内完成首次病程记录扣 10 分首次病历填写缺项扣 2 分/项透析记录不完整,缺项扣 2 分/项化验结果未记录扣 10 分/次用药情况未记录扣 10 分/次无知情同意书扣 10 分/次知情同意书缺患方签字扣 10 分/次首次病程记录缺上级医师签名(科主任）扣 2 分/次输血病人无输血治疗知情同意书扣 10 分输血治疗知情同意书填写不全扣 2 分/项输血治疗知情同意书缺患方签字扣 10 分无特别检查、特别治疗同意书扣 10 分特别检查、特别治疗同意书缺患方签字扣 10 分特别检查、特别治疗同意书缺项扣 2 分/项所有知情同意书无医方签字扣 2 分/项非患者本人签名同意书无授权委托书扣 10 分备注:总扣分： 检查人员: 检查日期：血液透析病人首次透析病程日志姓名 性别 年龄 病历编号 住院日期 出生日期 身份证号 血型 家庭住址 邮编 联系电话 工作单位 报销方式 自费 / 职工医保 / 保险 / 居民医保 / 其它 肾脏病史原发疾病 慢性肾炎（病理为 / 不详 )/ 慢性肾盂肾炎 / 慢性间质性肾炎 / RPGN I — II-III — IV — V/ 多囊肾 / 梗阻性肾病 / 原发性小血管炎 / SLE/ SS/ ...
