受理编号： 药物临床试验机构资格认定申请表 申请单位： （公章) 所 在 地： （省、自治区、直辖市) 申请日期： 年 月 日 初审日期： 年 月 日 形式审查日期： 年 月 日 受理日期: 年 月 日 国家食品药品监督管理局 制 卫 生 部填表说明 一、资格认定申请内容的填写应准确完整,字迹清楚，不得使用没有规定的符号、代码和缩写。 二、隶属机构指上一级主管部门，无主管部门的可以空项。 三、机构所有制形式、医疗机构类型、经营性质和床位数填写应与《医疗机构执业许可证》中相一致。 四、申请认定专业名称：填写拟申请的专业名称,I期临床试验讨论室按独立专业申请. 五、住院人数（人次/年）、门急诊量(人次/日）填写近 3 年的。 六、如是选择项,请在所选择项相应的中打“"。 七、电话和传真号码均应填写区位号。 八、初审日期由省级卫生厅(局）填写。 九、形式审查日期由省级食品药品监督管理局（药品监督管理局）填写. 十、受理日期及受理编号由国家食品药品监督管理局填写。十一、报送申请表及电子软盘一式 2 份.机构名称中文英文隶属机构机构地址中文邮 编英文所 有 制 形式医疗机构类型床位数经营性质法定代表人机 构 负 责人职务职称所学专业临床试验组织管理机构负责人职务职称所学专业联 系 人工作部门职 称联系电话传 真电子邮件职工总数高级职称中级职称其 它专业总数已认定专业数I期实验室有无住院人数 (人次/年） 年 年 年门、急诊量（人次/日) 年 年 年接受国外 GCP 培训人数接受国内 GCP 培训人数申请认定专业名称首次申请增加专业申请满三年复检申请本次是第[ ］次认定(复检）申请机构报送资料目录□ 医疗机构执业许可证复印件□ 医疗机构概况□ 防范和处理医疗中受试者损害及突发事件的预案□ 药物临床试验机构组织管理机构与负责人情况□ 药物临床试验管理制度和标准操作规程情况□ 申请资格认定的专业科室及人员情况□ 申请资格认定的专业科室年均门诊诊疗及入出院人次□ 参加药物临床试验技术要求和相关法规的培训情况□ 机构主要仪器设备情况□ 实施药物临床试验工作情况（近 3 年完成药物临床试验情况)□ 其他有关资料
