SYJ/JSJL/001-2024江苏省苏州药品检验所药品检验委托合同委托编号:委托方填 写药品名称生产企业检验项目□全检 □单项检验（ ）□部分检验（ ）生产批号有效期药品规格数 量包 装委托方名称委托人地址邮 编委托日期电 话传 真检验目的□委托 □查案 □复验 □其他 （ ) 检验依据取报告方式□自取 □ 邮寄委 托 方 提 供 的资料/对比品□药品质量标准 □ 生产批文 □单位介绍信或法人委托书□出厂检验报告 □ 对比品 □其他（ ）余样处理方式□委托方自行取回(报告书发出一周内，逾期作自动放弃处理）□授权承检方处理承检方填写外观□完整 □不完整（异常情况描述： ）收检人员日 期收费金额元主检科室□化学室 □药理室 □仪器室 □中药室辅检科室 □化学室 □药理室 □仪器室 □中药室分包分包检验项目分包方名称客户意向□同意分包检验 □不同意分包检验委 托 须 知1、 本委托书由双方填写后,即视作合同生效。违约方将承担法律责任。2、 本委托书一式二联，第一联由承检方留存，第二联交委托方留存，凭此联交纳费用并领取检验报告。3、 执行检验过程中若发生偏离应通知委托方。4、 未经委托方允许,承检方不得将委托方的有关信息泄露给第三方。5、 合同填写应使用蓝黑钢笔或签字笔,字迹工整。6、通讯方式 电话:0512—68226527 传真:0512-68226527地址:苏州市泰南路 15 号 邮编：215002 备注检验分包
