药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表首次报告□ 跟踪报告□ 编码： 报告类型：新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类别：医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□ 患者姓名：性别：男□女□出生日期： 年 月 日或年龄： 民族：体重（kg）：联系方式：原患疾病：医院名称：昭平县昭平镇卫生院 病历号/门诊号：既往药品不良反应/事件：有□ 无□ 不详□家族药品不良反应/事件：有□ 无□ 不详□相关重要信息： 吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 其他□ 药品批准文号商品名称通用名称(含剂型）生产厂家生产批号用法用量（单次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品并用药品不良反应/事件名称： 一般□ 严重□不良反应/事件发生时间: 年 月 日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等)及处理情况(可附页）：不良反应/事件的结果：痊愈□ 好转□ 未好转□ 不详□ 有后遗症□ 表现： 死亡□ 直接死因： 死亡时间： 年 月 日 停药或减量后，反应/事件是否消逝或减轻? 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用□对原患疾病的影响： 不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□关联性评价报告人评价： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名： 报告单位评价： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名：报告人信息联系电话：职业：医生□ 药师□ 护士□ 其他□ 电子邮箱：签名：报告单位信息单位名称： 联系人：电话： 报告日期： 年 月 日 生产企业请填写信息来源医疗机构□ 经营企业□ 个人□ 文献报道□ 上市后讨论□ 其他□ 备 注严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：1） 导致死亡；2）危及生命； 3)致癌、致畸、致出生缺陷；4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；5)导致住院或者住院时间延长；6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。新的药品不良反应:是指药品说明书中未载明的不良反应.说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，根据新的药品不良反应处理。报告时限新的、严重的药品不良反应应于发现或者获知之日起 15 日内报告,其中...
