编号： 美容院顾客资料登记表建卡日期: 卡号： 顾客姓名: 年龄： 职业： 一、皮肤状况分析1.皮肤类型：□中性皮肤 □油性皮肤 □混合性皮肤□缺水型油性皮肤 □缺水型干性皮肤 □缺油型干性皮肤2.皮肤状况：① 皮肤质地 □光滑 □较粗糙 □粗糙 □极粗糙② 毛孔大小 □很细 □细 □比较明显 □很明显③ 皮肤弹性 □差 □一般 □良好④ 肤色 □红润 □有光泽 □一般 □偏黑 □偏黄 □苍白、无血色 □较晦暗 ⑤ 颈部肌肉 □结实 □有皱纹 □松驰⑥ 眼部 □结实紧绷 □略松驰 □松驰 □轻度鱼尾纹□深度鱼尾纹 □浮肿 □脂肪粒 □轻度黑眼圈□重度黑眼圈 □临时性眼袋 □永久性眼袋3。皮肤问题：□色斑 □座疮 □老化 □敏感 □过敏□毛细血管扩张 □日晒伤 □瘢痕其他：① 色斑分布区域 □额头 □两颊 □鼻翼② 色斑类型 □黄褐斑 □雀斑 □晒伤斑 □炎症后色素沉着③ 皱纹分布区域 □无 □眼角 □唇角 □额头 □全脸④ 皱纹深浅 □浅 □较浅 □深 □较深⑤ 皮肤敏感反应症状 □发痒 □发红 □灼热 □起疹子⑥ 座疮类型 □白头粉刺 □黑头粉刺 □丘疹 □脓包□结节 □囊肿 □疤痕⑦ 痤疮分布区域 □额头 □鼻翼 □唇周 □下颌 □两颊 □全脸二、护肤习惯1.常用护肤品 □化妆水 □乳液 □营养霜 □眼霜□精华素 □美白霜 □防晒霜2.常用洁肤品 □卸妆液 □洗面奶 □香皂3.洁肤次数/天 □2 次 □3 次 □4 次 其他：4.常用化妆品 □唇膏 □粉底液 □粉饼 □腮红□眼影 □睫毛膏 其他：三、饮食习惯1。饮食爱好 □肉类 □蔬菜 □水果 □茶 □咖啡□油炸食物 □辛辣食物 其他：2.易过敏食物：四、健康状况1。是否戴隐形眼镜 □是 □否2。是否进行过手术治疗？ □是 □否手术内容:3。易对哪些药物过敏：4。生理周期 □正常 □不正常5.有无以下病史： □肝炎 □肾疾病 □妇科疾病其他：护理方案
