互助县五十镇班彦村 片区贫困户基本情况调查表 序号 01：户主姓名 家庭地址 联系电话 农户属性（单选）： 1。扶贫户 2.低保户 3。扶贫低保户 4.五保户贫困原因： 1.因灾 2。因病 3.因残 4.因学 5。缺技术 6.缺劳力 7。缺口粮 8。其他（具体说明）：一、家庭成员情况 姓名性别年龄与户主关系身体健康状况文化程度备注1 2 3 4 5 6 二、贫困状况（一) 住 房 状 况砖木（㎡)（二） 播 种 面 积耕地（亩）旱（山）地 砖混(㎡）水(浇)地 土木（㎡） 林果 （亩） 其他（㎡）牧草地 （亩) 合计(㎡）其他 （亩） （三）种植作物小麦 亩、青稞 亩、大豆 亩、土豆 亩、油菜 亩、其他 亩。（四）生产(交通）工具拖拉机 辆、摩托车 辆、架子车 辆、其他 。(五)牲畜情况牛 头，羊 头,马 头，鸡 只,鸭 只,其他 。（六)家电用具电视机 台、洗衣机 台、冰箱 台、其他 .(七)经济来源务农收入(元）养殖 务工收入（元）建筑政府补贴（元) 运输种植临工其他脱贫诉求： 签名： 日期：扶贫设想：签名: 日期：扶贫联系人： 联系电话:
