Xxxxx 医院简易智能/精神状态评价量表（MMSE）科室：_____床号：____姓名:___ __性别:____年龄:_____诊断：____________住院号:__ ___日期时间文化程度：□文盲 □小学程度 □中学或以上程度评估项目（一）:有以下任何一项的为高危对象既往史(近三年）曾经发生走失医学诊断认知功能障碍（智障、老年痴呆、精神分裂）意识状态有精神行为异常视力状态失明评估项目（二）:简易精神状态评价量表(MMSE）定向力（10分）1.现在是(5 分)星期几?1 分几号？1 分几月？1 分什么季节?1 分哪一年？1 分2.我们现在在哪里(5 分）省市？1 分区或县?1 分街道或乡？1 分什么地方?1 分第几层楼？1 分即刻记忆力(3 分)3。现在我要说三种东西,在我说完后,请你重复说一遍,请你记住这三样东西，因为几分钟后要再问你的。（3 分)皮球1 分国旗1 分树木1 分注意力和计算力(5 分)4 。 请 您 算 一 算 100-7= ？ 连 续 减 5 次 。（若错了，但下一个答案正确，只记一次错误）（5 分）931 分861 分791 分721 分651 分回忆能力（3 分）5。请你说出我刚才告诉你让你记住的那些东西？(3 分)皮球1 分国旗1 分树木1 分语言能力(9 分）6．命名能力（2 分）出示手表，问这个是什么东西？1 分出示钢笔，问这个是什么东西1 分7．复述能力（1 分)我现在说一句话，请跟我清楚的重复一遍（四十四只石狮子)1 分8.阅读能力（1 分）(闭上你的眼睛）请你念念这句话，并按上面意思去做！1 分9。三步命令（3 分）我给您一张纸请您按我说的去做,现在开始用右手拿着这张纸1 分用两只手将它对折起来1 分放在您的左腿上1 分10。书写能力（1 分)要求受试者自己写一句完整的句子（句子必须有主语、动词、有意义)1 分11。结构能力（1 分）（出示图案）请你照上面图案画下来！1 分评估总分注：总分 30 分，分数值与受教育程度有关,文盲≤17 分,小学程度≤20 分，中学或以上程度≤24分，为有认知功能缺陷，以上为正常。13～23 分为轻度痴呆，5~12 分为中度痴呆，＜5 分为重度痴呆。项目评估（一)符合任何一项的；认知功能缺陷的必需作以下家属告知及签名尊敬的患者/家属：您好！根据患者疾病特征/简易精神状态评价量表评估，患者有认知障碍表现,会影响到病人日常生活、社会交往和工作能力的减退，严重者还可发生走失意外等风险.我们会努力帮助患者促进康复，防范并降低走失的风险，希望得到您的理解及配合。家属签名：时间： 年 ...
