颅脑损伤病人标准护理计划颅脑损伤是指外界直接或间接暴力作用于头部而致的损伤。包括头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤（脑震荡、脑挫裂伤）、颅内血肿、脑干损伤。临床上表现为不同程度的意识障碍、头痛呕吐、瞳孔及生命体征改变、肢体瘫痪等。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率高。护理上需密切观察病情变化，维持正常的呼吸循环功能，争分夺秒抢救生命，降低死亡率和残疾率。常见护理问题包括：（）躯体移动障碍；（）自理缺陷；（）躁动；（）意识障碍；（）清理呼吸道低效；（）营养失调：低于机体需要量；（）体温升高；（）有褥疮发生的危险；（）有颅内压升咼的可能；（）有植物生存的可能；（）潜在并发症颅内感染；（）知识缺乏：脑外伤康复知识。一、躯体移动障碍二、自理缺陷三、躁动【相关因素】脑水肿、颅内血肿、脑缺氧所致颅内高压早期表现。尿潴留、排便反射。物理刺激：呕吐物或大小便浸渍、卧位不适，肢体受压，冷热、饥饿等。【主要表现】病人处于无意识的躯体过度活动状态：坐起、四肢乱动，伴有呓语、呼叫、不合作行为。【护理目标】病人躁动得到控制或缓解。不发生继发性损伤。【护理措施】密切观察、分析躁动的原因。加床栏，以防坠床，必要时专人守护。不可过度约束，以免增加能量消耗，使颅内压进一步增高。适当约束时，约束带不可约束过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。遵医嘱适当使用镇静剂，并观察用药效果。妥善固定、保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。加强皮肤护理：大小便后及时更换污染、渗湿的衣被；保持床单位平整清洁、无渣屑、防止擦伤。修剪病人指甲，必要时给病人戴手套，防止抓伤。消除造成病人躁动的诱因：（）积极处理脑水肿和颅内高压。（）及时翻身，防止肢体受压，使病人体位舒适，并注意保暖。（）尿潴留病人，用手掌环形按摩下腹部、开塞露塞肛等物理刺激使其排尿，必要时可采用导尿术解除尿潴留。【重点评价】是否存在躁动的因素：脑水肿、缺氧、尿潴留、体位不适等。病人躁动是否减轻或控制。有无继发性损伤的危险。四、意识障碍五、清理呼吸道低效六、营养失调：低于机体需要量【相关因素】意识障碍，不能进食。高热，致代谢增加。缺乏营养知识。伤后机体修复，需要量增加。【主要表现】食物摄入绝对或相对不足。体重低于标准体重以上男性标准体重（）身高（），女性标准体重（）身高（）血清白蛋白、血红蛋白、血清钙低于正常。【护理目标】病...
