病案管理制度病历（案）工作制度一、严格根据《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本法律规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、法律规范管理病历（案）。1． 根据《医疗机构病历管理规定》等有关法规、法律规范的要求，设置病案科，由高级职称人员负责病案质量管理与持续改进工作.配设相应的设施、设备与人员梯队。2． 制定病案管理、使用等方面的制度、法律规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。对参加病案专业继续教育及时进行登记记录。病案管理人员均接受法律规范培训，并有记录。二、为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本法律规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。1. 建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。按规定为门诊、急诊、住院患者书写病历记录。保存每一位来院就诊患者的基本信息.2. 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。3. 为每一位住院患者建立并保存病案，出院病案由病案室保管.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。4. 控制每份病案的去向。对未归档的病案有记录。三、 加强安全管理，保护病案及信息的安全。病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。指定专人负责安全管理。科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导,及时消除隐患，保障安全。四、有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。1．《病历书写基本法律规范》的实施文件，发至每一位医师。病历书写作为医师岗前培训、临床医师“三基”训练主要内容之一。2．病案管理委员会作为病历质量控制与评价组织。由具备主治医师3．以上资格且有 5 年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。五、采纳卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ 10 与手术操作分类ＩＣＤ 9—ＣＭ—3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。六、严格执行借阅、复印或复制病历资料制度,防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。七、推动电子病历，电子病历符合《电子病历基本法律规范》.1.医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本法律规范》....
