护 理 计 划 单姓名: 科别：神经内科 病区：19 床号： 住院号：.日期护理诊断护理目标，措施评价签名2024—一、有发生脑疝的危险 — 与 颅 内 压 增高，脑水肿有关护理目标：脑疝发生能被及时发现及时救治护理措施:1、 严密监测生命体征，予心电监护，注意观察瞳孔，神志，呼吸，血压，脉搏，进食及大小便情况. 2、 评估患者肢体运动情况。 3、遵医嘱使用脱水剂,并绝对快速滴入，以达到脱水降颅内压的作用。4、防止呕吐物返流误吸,将头偏向一侧，保持呼吸道通畅.5、观察脑疝的前驱症状:剧烈头痛，喷射性呕吐，进行性血压升高，烦躁不安，一侧瞳孔散大发现异常情况,及时通知医生。6、排除引起颅内压增高的诱发因素，如尿潴留、尿管打折、腹压高、便秘、吸痰等刺激。7、保持宁静环境，减少噪音，卧床休息，监测血压.06 月 24 号患者 住 院 期 间未 发 生 脑疝。张2024-二、 有窒息的危险—与发作时呼吸道分泌物增多有关.护理目标：患者住院期间保持呼吸道通畅。护理措施:1、取平卧位，头偏向一侧，及时清除口腔异物及分泌物，保持呼吸道通畅。2、 密切观察神志瞳孔生命体征及发病情况.2024 患者住院期间无窒息发生张3 、予心电监护，鼻导管吸氧，3L/分。4、床边备吸痰器,做好吸痰准备。2024— -三、有受伤的危险---—-——与癫痫发作时不自主抽搐有关护理目标:1 患者身体不受伤。2 患者受伤的危险减少。护理措施：1 保持病房宁静，减少不良刺激。2 患者有前驱症状时立即平卧，避开摔伤。3 癫痫发作时，及时使用牙垫（压舌板,用纱布包裹），放入臼齿处，防止舌咬伤.勿用力按压患者肢体，防止骨折或脱臼4 置床档，易擦伤的关节部位用软垫保护，陪人陪护，必要时使用约束带约束四肢。5 遵医嘱给予抗癫痫药物应用.6 停止抽搐后，将患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅。2024 患者住院 期 间 未 受伤2024— -四、有皮肤完整性受损的危险-—与长期卧床、使用约束带有关 护理目标:患者保持皮肤完好无破损 护理措施:1、保持床单清洁干燥无渣屑,及时更换汗湿的被服，予气垫床应用。2、每 2h 翻身一次，翻身时注意避开推拉拖等动作，骨隆突处垫软枕.3、穿宽松棉织品内衣、勤更换。4、合理饮食，加强营养，增强机体抵抗力。 5、准确评估患者肌力,并给予保护性约束。6、进行腕部约束时,松紧度以伸入一指为宜。也可先给予纱布、护腕使用,再进行约束，同时关注约束处肢体血运情况.06 月 24 号患者住院期间皮肤...
