第一章 病案管理学概论 第一节 病案管理的有关定义 1、病案与病历的区别在于前者是指完成或临时完成的医疗活动的医疗记录，后者是指尚在医疗过程中的医疗记录. 2、记录患者健康状况的记录可以是文字形式，也可以是图表、图像、录音等其他形式。 3、病案的载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。 4、病案的称谓已不再是仅指医疗记录，而是指更为广义的健康记录。发达国家在 20 世纪 90 年代开始使用这一名称。 5、一份合格的病案能准确回答谁为什么在什么地方怎么样了，同时保证记录的完整性、及时性和准确性一份好的病案,除具有完整性、及时性和准确性外,记录内容能够确定患者身份，支持医生的诊断，评判医疗的合理性一份高质量的病案则应当包含对病情的分析,甚至当前国内外对该疾病的认识，对该疾病检查及医疗的措施等 6、狭义的病案管理是指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序 广义的病案管理是指卫生信息管理，指不仅是对病案物理性质的管理，而且对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息：建立索引系统、分类加工、分析统计、资料质量监控、提供高质量卫生信息服务. 7、病案管理学概念：讨论病案发生、进展、信息转化、信息系统运行规律，是一个有用性的边缘学科.涉及学科：除病案管理、疾病分类、手术分类等自身专业外,还涉及基础医学、临床医学、流行病学、心理学、组织管理学、统计学、计算机技术、相关专业和国家政策及法律法规等。讨论对象：病案管理、病案部门组织、专业技术、方法和标准。第二节 病案信息的作用 1、病案具有的信息作用主要是那些能直接供医疗服务的资料。病案管理作用通常需要通过对病案资料的统计加工才能发挥作用。2、病案的医疗作用主要是备忘。病案对临床讨论与临床流行病学讨论具有备考作用。同样,在医疗统计中也是备考作用，教学,病案作为教学的优点在于它的实践性。医院管理，管理者感兴趣的管理信息：门诊量增减、住院病种变化、住院天数变化、医疗付费多少、医疗质量高低等.病案在医疗付款方面的作用是凭证作用。美国 1983 年开始以相关疾病诊断分组（DRGs）为标准的预付收费体制（PPS）。除患者及家属签字文件外同，病案记录本身也是具有法律意义的文件,可作为医疗纠纷和医疗法律的凭证。 第三节 病案管理进展的历史回顾 1、我国最早的医学文字记录始于 3500 年前的商代，甲骨文. 2、我国最早的病案记录是公元...
