项 目分值考核标准及要点考核办法得 分一、病案首页101、一般项目填写齐全;2、出院诊断完整;3、疗效判定准确；4、医院感染及病理诊断填写正确；5、手术术式书写确切;6、切口愈合等级判定正确；7、无漏签或代签字.重要项目一项填写缺陷扣 1 分入院记录35一般项目3齐全无漏项缺一项扣 1 分主 诉现病史12主诉简明扼要,不超过 20 个字，主要症状或体征及时间完整；现病史应与主诉紧密结合，内容完整，书写法律规范。主诉不法律规范扣2 分,一项内容不法律规范扣 1 分其他病史7既往史、个人史、婚姻史、月经史及生育史、家族史无缺项，且内容完整法律规范。缺一项扣 2 分，一项内容不法律规范扣1 分体格检查专科情况8 检查项目齐全、完整，必要时做肛门、生殖器检查，根据需要记录专科情况。内 容 缺 一 项 扣 2分，一项不法律规范扣 1 分辅助检查3与疾病相关的主要检查及结果，应注明日期;初步诊断确切,主次有序，诊断依据充分、合理。 必要检查未做一项扣1 分，未注明时间扣1.5 分；诊断不确切扣 1 分,主次颠倒扣 1分医师签名2两级医师签名法律规范、及时、工整. 无签名扣 2 分，签名不法律规范扣 0.5 分二、各 种 记录25首次病程记录书写及时、内容全面，入院48 小时要有主治医师查房，日常病程记录按法律规范书写，阶段小结,上级医师查房记录等特别记录，标题单列。内容缺一项扣 2 分，一项不法律规范扣 1分 四、医 嘱15 医嘱书写完整、法律规范；长期、临时医嘱不混写；输液分组清楚；药品名称正确;剂型、剂量准确；签字清楚；抗菌素使用合理。 一项不法律规范各扣0.5 分五、书写要求10 客观、准确、及时、完整;字迹清楚、语句通顺、标点正确；逻辑性强，无矛盾；无错别字；上级医师用红笔修改并签名；化验单填写齐全、粘贴整齐无丢失 ;楣栏填写完整。一项不法律规范各扣1 分 六、封 面51、项填写齐全，字迹洁净.2、无实习学生填写。3、签字完整。项 目 缺 一 项 扣 1分，一项不法律规范扣 1 分说 明1.上述标准为西医各科通用,要结合本科或专业实际,应填则填不得借故不填.2.确系与本科无关项目应得分。3.特别病症或专科病要详尽填写.4.县以下医院在不减少项目原则下，书写可酌情简化。5.某项扣分应标记“X”。考评医师签名： 总扣分数： 复审签名： 实得分数：
