住 院 终 未 病 历 书 写 质 量 评 分 标 准医院：： 科室： 病人姓名： 住院号: 主要诊断:项目缺 陷 内 容扣 分 标 准得分扣 分 理 由病案首页10分医 疗 信 息 未 填 写单 项 否 决传 染 病 漏 报单 项 否 决血 型 书 写 错 误单 项 否 决主 要 诊 断 选 择 错 误3无 科 主 任 、 主 （ 副 ） 任 ( 或 病 房 主 管 医 师 ) 签 字2医 院 感 染 未 填2药 物 过 敏 未 填2非 标 准 化 书 写1/ 项入院记录20分无 入 院 记 录单 项 否 决由 实 习 医 师 代 替 住 院 医 师 书 写 入 院 记 录 视 为 缺 入 院 记 录单 项 否 决入 院 记 录 未 在 24 小 时 内 完 成单 项 否 决无 主 诉单 项 否 决无 现 病 史单 项 否 决现 病 史 描 述 有 缺 陷3主 诉 与 现 病 史 不 符2无 既 往 史 ／ 家 族 史 ／ 个 人 史1/ 项无 体 格 检 查单 项 否 决体 格 检 查 记 录 有 缺 陷 ， 遗 漏 标 志 性 的 阳 性 体 征 及 有 鉴 别 意 义 的 阴 性 体征3无 专 科 检 查3专 科 查 体 记 录 有 缺 陷2无 初 步 诊 断 或 初 步 诊 断 书 写 有 缺 陷2非 标 准 化 书 写1/ 项首 次 病 程 记 录 中 无 诊 断 依 据 、 鉴 别 诊 断 和 诊 疗 计 划 之 一 者5首 次 病 程 未 在 患 者 入 院 后 8 小 时 内 完 成单 项 否 决患 者 入 院 48 小 时 内 无 主 治 医 师 首 次 查 房 记 录单 项 否 决医 师 未 在 接 班 后 24 小 时 内 完 成 交 接 班 记 录 或 无 交 接 班 记 录单 项 否 决24 小 时 内 未 完 成 转 入 、 转 出 记 录 或 无 转 入 、 转 出 记 录单 项 否 决对 危 重 症 者 不 按 规 定 记 录 病 程5疑 难 或 危 重 病 例 无 科 主 任 或 主 ( 副 主 ） 任 医 师 查 房 记 录单 项 否 决抢 救 记 录 中 无 参 加 者 的 姓 名 及 上 级 医 师 意 见单 项 否 决病程记录50分无 特 别 检 查 、 治 疗 同 意 书 （ 含 自 费 应 用 的 药 品 、 医 用 材 料 设 备 、 假 体或 特 ...
