病历书写考核内容（一)填空1、病历书写应当 、 、 、 、 。2、病历书写应当文字 ，字迹 ，表述 ，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用 划在错字上,不得采纳 、 、 等方法掩盖或 原来的字迹。3、 医务人员、 医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构 的医务人员批阅、修改并签名。进修医务人员应当由 的医疗机构根据其 工作的实际情况 后书写病历。4、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任.修改时，应当注明 ， ,并保持原记录 、 。 5、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在 据实补记，并加以注明。6、初诊病历记录书写内容应当包括 、 、 、 、既往史、阳性体征、必要的 和 检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等.7、住院志的书写形式分为 记录、 记录、 入出院记录、 入院死亡记录。8、病程记录是指继 之后,对患者 和 所进行的连续性记录。内容包括患者的 情况、 检查结果及临床意义、 查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所实行的 措施及效果、医嘱更改及 、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 9、首次病程记录是指患者入院后由 或 书写的 病程记录,应当在患者人院 内完成。首次病程记录的内容包括 、诊断依据及鉴别诊断、 等。 10、书写日常病程记录时，首先标明记录日期， 记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化 书写病程记录，每天，记录时间应当具体到分钟.对病重患者, 记录一次病程记录。对病情稳定的患者, 记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者， 记录一次病程记录。11、主治医师首次查房记录应当于患者入院 内完成。12、交班记录应当在 前由 医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后 内完成。交(接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、 、入院诊断、 、目前情况、目前诊断、 或 、医师签名等。13、 记录、 记录可代替阶段小结.14、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、 、术中发现及 等情况的特别记录，应当在术后 内完成。 由第一助手书写时，应有 签名。15、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后 完成的病程记录.内容包括手术时间、 、 、 、 、术后处理措施、术后应当 的事项等。 16、出院记录是指 对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后 内完成。17、医嘱内容应当 、 ，每项医嘱应当只包含 内容，并...
