生活饮用水日常监督检查表供水单位名称(盖章)： 地址: 法定代表人（负责人）: 联系电话： 环节项目内容检查记录备注卫生管理许可证有无有效《生活饮用水卫生许可证》有、无证号:体检培训及卫生信誉等级公示供管水人员有无有效健康证有、无供管水人员健康证是否公示是、否供管水人员有无卫生知识培训合格证有、无卫生知识培训合格证是否公示是、否卫生管理制度及人员是否有卫生管理制度是、否是否有专职或兼职的卫生管理人员是、否工作档案水质报告有无水质检验室和水质检验人员有、无有无有效的水质检测报告有、无是否按要求向卫生行政部门报送水质检验报告是、否水污染事件报告制度是否有水污染事件报告制度有、无饮用水突发公共卫生事件应急预案是否有饮用水突发公共卫生事件应急预案是、否水污染事件防范措施是否有水污染事件防范措施是、否制水过程记录是否有每天设备的运行记录是、否消毒产品卫生许可批件是否有消毒产品卫生许可批件是、否涉水产品卫生许可批件是否有涉水产品卫生许可批件是、否水池清洗记录、消毒记录是否有水池清洗记录、消毒记录是、否水水处理工艺流程混凝□、絮凝□、沉淀□、过滤□、消毒□处理工艺水质净化设施有无水质净化设施，有、无是否正常运行是、否水质消毒设施有无水质消毒设施有、无是否正常运行是、否水处理剂和消毒剂的存放水处理剂和消毒剂是否按要求存放是、否水源卫生防护水源卫生防护区是否有水源卫生防护区是、否取水点卫生防护取水点周围有无水源卫生防护标志是、否陪同检查人签名： 卫生监督员签名： 年 月 日
