环境及职业健康安全绩效监测记录表（施工现场）DB28—02 编号：监控内容检查情况整改要求环境目标、指标、管理方案落实情况有目标、指标、管理方式、按方案落实环保措施无职业健康安全目标、管理方案实施情况、有安全目标、管理方案、检查制度无重大风险控制措施落实情况有风险评价、分级、控制措施无化学危险品、消防器材的管理情况无化学危险品、现场消防器材配备齐全无是否对进场人员进行安全教育、对各专业进行安全技术交底进场人员百分百教育并录入、对各专业进行了安全技术交底无劳保用品的发放使用、临边洞口的防护、安全标识等情况劳保用品发放有发放记录、临边洞口防护到位，个别部分缺少安全标识增加安全标识牌文明安全施工情况合格无临时用电、施工设备管理情况合格无重要环境因素控制措施落实情况合格无固废、垃圾、扬尘控制情况个别场区内土方覆盖不严密立即完善覆盖生活、生产废水控制情况合格无噪声控制情况合格无施工现场环境卫生情况合格无相关方影响方式及效果合格无其他无无监控单位 年 月 日执行人 年 月 日
