表 A。1 爆破作业项目许可审批表申请单位委托单位项目名称项目级别作业地点作业时间年 月 日 至 年 月 日 共 天设计施工方案姓 名许可证编号公民身份号码设计人审核人批准人爆破作业单位设计施工单位安全评估单位安全监理单位许可证编号法定代表人姓名电话技术负责人姓名电话项目技术负责人姓名电话治安保卫负责人姓名电话设计施工单位参加本项目的爆破作业人员名单种 类姓 名许可证编号公民身份号码爆破工程技术人员………………爆破员………………安全员………………保管员………………安全评估单位参加姓 名许可证编号公民身份号码本项目的爆破作业………………安全监理单位参加本项目的爆破作业人员名单姓 名许可证编号公民身份号码………………安全警戒距离方 位被保护对象名称核定安全距离（m）………………仓库编号性质储存品种核定储存量12……………………申请单位法定代表人声明我对申报的所有材料的真实性负责。法定代表人签名： （申请单位印章） 年 月 日设区的市级公安机关审批意见经办人签名：审批人签名:（签发机关印章) 年 月 日备 注
