有限空间安全作业票

有限空间安全作业票编号作业单位/班(组)所属单位作业地点（门牌号或设施名)下井井号计划时间主要危险有害因素作业内容潮汐影响作业人员填报人员进入前检测数据检测项目 氧含量 易燃易爆物质浓度有毒有害气体(粉尘）浓度 监护人员 检测人员检测结果检测时间作业开工 时间年 月 日 时 分序号主要安全措施确认安全措施符合要求（有的请打“√”）作业者作业监护人员1作业人员作业安全教育2连续测定的仪器和人员3测定用仪器准确可靠性4呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具5通风排气情况6氧气浓度、有害气体检测结果7照明设施8个人防护用品及防毒用具9通风设备10其它补充措施：作业负责人意见：签名: 时间：年 月 日 时 分监理单位（代表)业主单位（代表）工作结束确认人和结束时间作业负责人签名：年 月 日 时 分注：该安全作业票是进入有限空间作业的依据，必须手工填写、不得涂改且要求安全管理部门存档时间至少一年.