医院核心制度执行情况考核细则 科室： 检查日期： 检查人: 总分: 序号考核项目分值考核要点考核方法得分整改措施1核心制度知晓情况10 分随机抽查科室各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况； 抽查临床医生、主治医师和住院医师各 1 人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核 2 项。核心制度 1 项不了解或基本不掌握,每人扣 2 分，掌握不全或有明显缺陷每人扣 1 分。2首诊负责制度5 分1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危险病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；1、抽查门急诊首诊病历 5 份；不合格每份扣 1 分;无登记扣 2分.2、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣 1—3 分.3、无转诊制度和规定，扣 2 分。4、其它每项不合格扣 2 分.5、对转科、转院流程不掌握的每人扣 2 分6、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣 1分。3三级医师查房制度5 分1、各级医师按规定查房；2、查房内容符合要求;3、查房法律规范，人员齐全,站位正确，准备充分；4、保护患者隐私和知情同意权.抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查 2 份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院 7 天左右病历）,查看查房制度落实情况:入院 48 小时内无主治医师查房记录，每份扣 1 分;主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣 1 分;主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的,每份扣 1 分；主治医师每周查房少于 2 次、主任医师每周查房少于 1 次的，发现 1 次扣 1 分。4术前病例讨论制度5 分1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度；2、三级以上手术按规定进行讨论；1、重大、疑难、新开展手术，有审批,有讨论记录,无讨论记录每例扣 5 分；2、抽查三级以上手术病历 2 份，1 份术前未讨论扣 5 分;3、特别手术进行讨论；4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。3、术前讨论记录不法律规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性;无手术风险评估或对风险估量不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案;无医师签名),每次扣 1分。4、科室没有重大、新开展手术术前讨论登记，扣 5 分,记录不全扣 1—2 分。5危重患者抢救制度5 分1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织...
