病案质量评分标准科别： 年 月 日 住院号: 负责医生：标准说明：项目要求问题扣分首页（15)1。主治医师首页签名应在患者入院 24 小时以内完成。2。准确填写首页各项，不能空项。3。出院诊断确切、依据充分、主次排列有序。1。首页项目填写不全 1 分/项2.各级医师无签字扣 2 分3.填写不法律规范 0.5 分/处4.遗漏重要诊断 3 分/项5。与诊断对应的入院情况评估不当 1 分/项6。诊断顺序不当 1 分/项入院记录（20）1、入院记录应在患者入院 24 小时内完成。2、项目填写齐全。3、主诉与第一诊断相符.4、现病史与主诉相符,能反映本次疾病起始、演变、诊疗经过。要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。5、既往史、个人史、月经生育史、家族史填写齐全.6、体格检查项目齐全:要求全面系统地进行记录，有专科或重点检查记录。1.住院病志未完成按情节扣 10 分-20 分2。实习、进修医生书写,缺住院医师或上级医师签名扣 5 分3。一般项目缺项、内容错误或不完整 0。5 分/处，无患者或授权人确认签名扣 1 分4.主诉错误扣 10 分，主诉缺少逻辑性扣 2 分，不法律规范扣 2分,时间与现病史不吻合扣 2 分5.现病史遗漏重要病情或与主诉不吻合扣 2 分,症状描述不恰当扣 2 分，缺少六要素每项扣 2 分，书写不法律规范 1 分/处6。三史遗漏一项扣 2 分,没有时间扣 1 分7。查体遗漏一般阳性体症扣 1 分/项，生命体征 1 分/处；遗漏与诊断有关的阳性体征扣 2 分/项;遗漏有鉴别意义的阴性体征扣1 分/项；缺辅助检查扣 1 分/项，辅检结果记录不法律规范扣0。5 分/项；无专科检查或记录过简扣 2 分.8。无确定诊断、遗漏修订诊断和补充诊断或确定诊断无相应上级医师查房记录扣 2 分/项病程记录（40）住院医师查房记录（20）：1、首次病程记录应在患者入院 8 小时内完成。2、新患者入院后 3 天连续记录；危重患者每天至少记录一次，病情变化随时记录，时间具体到分；病重患者 2 天记录一次；病情稳定患者 3 天一次；病情稳定的慢性病患者 5 天一次。3、病程记录及时完成，能反映病情变化、分析推断、处理措施、效果观察，记录更改医嘱原因，异常检查结果的处理措施。1.无患者姓名、住院号 1 分/处;记录日期和时间漏记或错记 2 分/处；记录格式不正确 1 分/处2。首次病程记录未完成扣 15 分,缺病例特点、诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划每项扣 4 分，内容简单扣...
