新生儿转诊登记表

河北省危重新生儿转诊通知单(第一联 转出单位保存）新生儿姓名性别年龄民族入院日期家长姓名、关系家庭住址联系电话入院主诉（家长代诉）及体检记录诊疗过程简介 1. 诊断:2。 处理简要经过:(包括药品名称及用量）3。 辅助检查结果:4。 转出前新生儿生命体征:BP： R： P： HR: 意识: 转诊 原因途中处理记录备注转出 医院转诊医生签名转出时间 年 月 日 时 分护送者姓名、身份转入 医院接诊医生签名转入时间 年 月 日 时 分转诊工具转诊结局反馈：1。抢救成功 2.抢救失败 3.入院时已死亡 4.放弃治疗 5。自动出院转出单位向母婴安全管理办公室报告转诊结局：1.抢救成功 2.抢救失败 3。入院时已死亡 4。放弃治疗 5。自动出院本次转诊评价：1.及时 2。延误 3。应纠正的情况