教师资格申请人员体检表

附件 3（注：此表要先正反面复印出来后，手写!!印时把此话删掉)老师资格申请人员体检表姓名吕青杰年龄25性别女婚否否民族汉2 寸近期免冠照片（加盖认定机构骑缝印）籍贯黑龙江省大庆市现住所大庆师范学院第六公寓联系电话18249669290既往病史本人如实填写无五 官 科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医师意见签名左左左辨色力听力左耳 米 右耳 米鼻嗅觉鼻及鼻窦口腔唇腭咽喉其它外 科身高 公分体重 公斤医师意见签名四肢关节颈部其它内 血 压医师意见签名科心 脏肺 部腹部器官神经及精神其 它B 超检查签名胸部透视签名化验检查（乙肝、肝功检测)签名心电图检查体检结论负责医师签字：体检医院意 见体检医院公章年 月 日