放射诊疗许可变更申请表变更项目医疗机构（盖章） 申请日期安徽省卫生和计划生育委员会制填 写 说 明一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章.二、 医疗机构基本情况及申请变更许可内容由医疗机构填写。三、 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名.四、 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ .五、 射线装置的 “主要参数”是指 X 射线机的电流（mA)和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、 非密封型放射性同位素工作场所级别根据有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数.七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当根据有关标准计算得出.八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。提交的资料1、放射诊疗许可变更申请表；2、《医疗机构执业许可证》正、附本（复印件）;3、原《放射诊疗许可证》正、附本（原件、复印件）；4、上级主管部门和（或）有关部门批准文件；5、上级主管部门的任职证明或文件;6、大型医用设备变更的提供配置许可证或批准文件(复印件）；7、放射诊疗许可现场审查表；8、设立放射防护管理机构的文件； 9、放射防护规章制度和放射事故应急预案； 10、变更的放射诊疗设备清单及放射诊疗工作人员一览表；11、变更项目的放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书、执业医师资格证书及注册证书（复印件)；12 变更项目的放射诊疗工作人员放射工作人员证（复印件),注明两年内的放射工作人员放射防护知识培训、资质机构体检合格证明，六个月内个人受照剂量监测数据（新开展单位提供有资质的个人剂量检测单位出具的开展证明）;13、有效期内放射诊疗设备性能及防护检测报告（复印件）； 14、变更项目为新建、改建、扩建放射诊疗建设项目的，提供职业病危害放射防护预评价批复和竣工验收合格证明文件；15、复印件应注明此件与原件一致并加盖申请单位公章;16、提交申请表的电子文档（发送邮件至 hefeifyh2024@163。com）。注:变更“医疗机构名称”的提供材料 1-4；变更“法定代表人或负责人”的提供材料 1-3，5;变更“诊疗场所"、“许可项目"的提供材料 1—3，5—16；变更“医疗机构地址”的须重新申请办理放射诊疗许可。医疗机构保证书本申请表所申报的内容和所附的资料均真实、合法；如有不实之处,我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果. ...
