护理文件书写质量考核评分标准（100 分）科室： 考核日期:201 年 月 日考核人： 得分：项目考核内容分值评分标准扣分理由扣分体温单10分填写项目齐全准确、有页码体温、脉搏、呼吸、血压无漏测,无涂改6抽查 5 分：一项不符扣 0。5 分大便次数每 24 小时记录一次,三天无大便有处理，灌肠后有记录，每周一次体重、血压;皮试结果或过敏史.4未处理扣 1 分，未记录扣 1 分执行医嘱20分处理医嘱及时，签名清楚5抽查 5 分，缺一项扣 0。5 分，一项不符 合 要 求 扣 0.5分，漏处理不得分长期医嘱执行单填写法律规范5输液卡填写符合要求，有日期、时间、有巡视及签名5每日医嘱有查对并签名登记5护理记录30分病情描述清楚，重点突出，能反映护理过程8抽查 5 分，缺一项扣 0.5 分,一项不符合要求扣 0。5 分能反映精神、饮食、二便、睡眠、心理状况8入院当日及有特别病情变化及时处理，且有记录8有出院小结、有页码、日期、时间、有签名、无错别字、无涂改6手术及危重患者记录18 分诊断填写正确，生命体征记录及时,描述与实际相符4缺一项扣 0。5 分，一项不符合要求扣0.5 分 ， 不 按 规 定记录一项扣 1 分出入量记录及时，累计准确，用红色双横线小结2病情描述清楚、连续、重点突出、措施与实际相符,有效果评价6术后有特别变化及时记录,特别用药有记录6交接报告10 分记录简洁，格式合要求4抽查 5 份，缺一项扣 0。5 分，不按规定记录一项扣 1 分标记正确,美观整齐3下班前完成,字迹工整,签名清楚3健康宣教12 分入院 24 小时内完成健康宣教3抽查 5 份，缺一项扣 0.5 分，不按规定记录一项扣 1 分病史完整，简洁，书写法律规范用医学术语3标记正确宣教落实到位4字迹清楚，无错别字,无涂改2合计100
