护理文件书写基本法律规范与管理制度一、护理文件书写管理制度1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2. 护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。3. 护理文件书写应当文字工整,字迹清楚,表述准确，语句通顺，标点正确。4. 实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件,应当经过本科的护士批阅、修改并签名准认。5. 修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时,请使用本色笔,错字处划双横线,再重新书写，保留原记录清楚、可辨.不可采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6. 护士长常常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题.7. 护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训,并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写法律规范、完整。8. 护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等.二、护理文书写基本法律规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平. 为法律规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务,密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全,根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》(卫医政发［2024]7 号)、《卫生部关于印发〈病历书写基本法律规范〉的通知》（卫医政发［2024]11 号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》(卫医政发［2024］125 号)及《海南省病历书写基本法律规范》的有关要求,简化护理文件书写,采纳表格式护理记录单,特重新修定我院护理文件书写法律规范。第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和.包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、危重患者护理记录单、长期医嘱执行单、病室交班报告本。二、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、法律规范。三、护理文件的书写应当使用蓝黑墨水书写。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上再重新书写，保留原纪录清楚、可辨,不可采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。四、护理文件书写应法律规范使用医学术语,文字...
