病区医疗护理文件管理制度病区医疗护理文件是患者在住院期间各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，也是医疗、教学、科研积累的原始资料，它不仅是卫生行政管理机构统计和检查医疗护理质量的重要依据，也是法律上的证据,因此,必须建立严格的管理制度,加强管理。1、由病区护士长负责管理:护士长不在时,由主班护士负责管理，各班护理人员均须根据要求执行。2、住院期间各种医疗护理文件，要按规定固定位置放置、记录使用后及时放回原处。3、护理文件应妥善保管,体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单,应作为病历的一部分放入病历中，按病历管理规定保管。4、严格病历管理制度，病历中的各种表格均需排列整齐,保持清洁,防止污染，不得有破损、涂改、隐匿、拆散、撕毁、抢夺、丢失或窃取。5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何人，包括患者及家属均不得擅自查阅医疗护理文件的记录资料，不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只允许携带病历摘要。6、患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐后，面交病案室负责保管。7、各种护理文件的保存期限须按要求进行，病室交班报告本用完后须妥善保存二年，以备查阅。医嘱本及各种医嘱执行单的保存期限一般不少于二年。护理文件书写法律规范一、基本要求：1、护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的综合，是病历的组成部分。包括体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录、入院患者护理评估单、健康教育指导单、出院指导单、病室护理交班志等.2、记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名，盖章无效。3、按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。一页中应使用同一种颜色的笔书写。4、书写护理记录应当文字工整，字迹清楚，表达准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线，并应保持原记录清楚可辨。不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹.5、书写时应当使用中文和医学术语.通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文.6、体温单、医嘱单、护理记录（一般护理记录、危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存.7、护理记录应当根据规定的内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士及进修护士书写的记录，应由带教注册护士批阅、修改并签全名。修改时原则上不能修改内容、只能改错字。若书写过程中出现错字时,请...
