护理文书书写质量检查评价标准项目内 容分值项目内 容分值体温单1、□按规定打印体温单(满页打印)2一 般 、重症记录单20、□重症记录实时记录,记录与医嘱一致42、□按规定测量、记录体温421、□重症记录间隔不超过 2 小时，夜间测血压不超过 4 小时33、□体温单血压记录正确222、□入院时、手术前后、病情变化时、出院时及时记录在护理记录44、□体温单呼吸记录正确223、□详细准确记录生命体征，时间应具体到分25、□体温单出入量记录准确224、□突出疾病特点，客观动态记录症状与主诉26、□体温单每日有大便记录225、□准确记录护理措施和效果,使用量化标准27、□体温单每周有体重记录226、□特别治疗，特别检查有连续记录28、□有过敏药物的患者，体温单上有记录427、□准确记录麻醉方式、神志、手术名称、伤口敷料情况、引流管 情况、回病房时间4医嘱单9、□出院或转科长期医嘱单红线封存228、□健康教育内容与疾病相符210、□医嘱执行时间正确229、□准确记录出入量211、□医嘱底栏有护士签名130、□有转入记录,同新住院护理记录，内容全面212、□皮试结果有记录，执行时间正确431、□抢救结束后 6 小时内完成记录3评估单宣教单13、□首次评估 6 小时内完成2 手术清点单32、□有手术物品清点单，物品数量正确414、□评估项目不遗漏（遗漏一项扣 1 分，最多 3 分）333、□无菌包监测合格,灭菌标识粘贴在手术物品清点单背面415、□评估记录与病情相符334、□手术名称准确416、□评估频次符合要求（新入院、术前、术后、病情变化时）235、□巡回护士按规定签字217、□评估单齐全（缺少一种扣 1 分）336、□器械护士按规定签字218、□宣教内容全面及时(新入院、治疗期间、手术前后、出 院时）2输血单37、□输血观察记录单填写完整、准确319、□责任护士对每次宣教效果评价真实238、□输血申请单护士双签名、日期填写完整3
