2 季度护理安全会议讨论事件：发错药事件时间: 主持人：参加人员:一、 一般情况介绍1、病人基本情况介绍：事情经过：6 月 4 日发药时护士只对床号未对姓名，导致张 X的药错发给王 X 后签名时发现有张 X 药未发，此时王 X 病人家属亦发现姓名不对，即将药收回,并向王 X 及家属道歉，同时汇报护士长及经管医师。3、调查经过：领药时病人张 X 已办理出院,由于病区住院病人过多，以致走廊加床王 X 家属立即过去自报床位,而发药护士在没有核对姓名的情况下将药错发。签名时发现有张 X 药未发，此时王 X 病人家属亦发现姓名不对而提出疑问,护士即予收回，并向张 X 及家属道歉,同时汇报护士长和经管医师。经解释道歉，病人及家属表示理解。二、讨论:1、发生发错药的危险因素：2、针对该事件分析原因如下：1）护士未做到三查七对，没有核对姓名就将药发下去；2）病种及用药较为单一,对发药缺陷给病人造成的危害，护士从思想上未引起重视；3）家属的安全防范意识不够,不了解医院发药流程，过于主动;4)床位拥挤，走廊加床,床号重复；5）药房煎药时间过久。3、整改措施：1)向产妇和家属诚恳道歉，并解释生化汤同时也是她的药方，就算服下亦不会造成不良后果，消除其紧张和不满情绪；2)加强护理人员查对制度的培训，并进行考核；3）跟中药房沟通,督促其缩短煎药时间 4）加强对发药缺陷事件的防范管理，提高护士安全防范意识 5）制定发错药事件报告制度及处理流程，制定处理预案并有案例记录。护士因素家属因素宣教力度不够未 做 到 三查七对思想上不够重视过于主动缺乏安全防护意识人员少走廊上加床病种和药方过于单一药房因素管理因素发错药煎 药 时间过久三、发错药事件处理流程（见附表）发错药事件处理流程12345678910发生发错药的差错立即实行有效的防范措施，防止差错再次发生上报医教部，由医教部协调处理，若形成纠纷，按医院规定执行处理医疗安全隐患消除，问题解决质控小组对差错事故定期讨论，总结教训，做好记录防止类似情况再次发生，并对差错当事人按医院规定进行处罚立即与护士长、经管医师联系立即向科主任口头报告立即将发错的药物给与更换发错的药是否用于患者是否对患者造成危害或对患者病情造成影响是否是否根据情形决定是否由科室出面对患者道歉，并征得患者的谅解行处理未取得谅解取得谅解根据差错事故登记制度，进行差错事故登记
