院感持续质量改进报告本项 目 手卫生依从性 部 门 院感科负 责 人 * ＊＊ ** ＊ 启用时间 2024 。 04 。 01 2024 年制*****＊*医院医院持续质量改进记录表2024 年度护理部 4-6 月手卫生依从性 异常改善措施单编号：2024011.监测项目：手卫生依从性低 2.预期目标:手卫生依从性>85％3.检测结果:1 月手卫生依从性 43。8%4.问题叙述：1)护理病人之前及后未洗手 ； 2)无菌操作前未洗手或操作后洗手不法律规范；3)脱手套后未洗手；4)护理不同病人后未洗手。5。原因分析： 主观原因:1。手卫生意识不强； 2。护理人员怕麻烦，未养成良好的手卫生习惯. 3.对实习生带教老师未做好法律规范示范. 客观原因：1。护理人员配备不足、工作繁忙； 2。手卫生相关内容及操作培训不足; 3。监督力度不足，管理上不够重视； 4。手卫生设施不够完善。6.是否展开调查与改进：√□展开 PDCA 调查与改进□偶发性异常 不需调查计划（Plan）1.法律规范执行医院手卫生作业流程2.时间:2024—2—1 至 2024—3—30实施（Do)1.全民手卫生相关知识及作业流程培训(2。1-2。28）2.改进洗手设施，均为长柄龙头,每龙头备齐洗手液、擦手纸(2.1—2。15）3.每治疗车配备速干手消毒剂(2.1—-2。15）4.向院办申请增加护士人力配备，弹性排班 （2。1—3。30）5.全科室手卫生相关知识理论及操作考核（2.22—2.28）6.院感质控员实时检查手卫生执行情况（2。1—3.30)7.护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改（2.15-3.30）总结、再优化(Action）1.手卫生依从性有所提高2.手卫生培训法律规范化,作为每年新护士培训课程。检查（Check)手卫生相关知识理论考试：平均分 94 分手卫生操作考：平均成绩 93 分手卫生检查评价：3 月份手卫生依从性 89。5%一、项目：手卫生依从性二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后未及时洗手，就为其他病人进行护理操作。三、成立改进小组组长：成员：四、改进前现场调研对 2024 年 1 月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：1。注:项目时间总检查数护理病人之前及后未洗手无菌操作前未洗手或操作后洗手不法律规范脱手套后未洗手护理不同病人后未洗手不合格数合格率合格率平均值第一周3584262042，86%43.85％第二周2823141064.2％第三周201413955％第四周160223756.2 ％五、解析（鱼骨图）手卫生依从性差原因分析六、改进方案1。 法律规范执行医院手...
