甘肃省慢性堵塞性肺病患者随访记录表姓名: 编号□□□-□□□□□随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1 门诊 2 家庭 3 电话 □1 门诊 2 家庭 3 电话 □1 门诊 2 家庭 3 电话 □1 门诊 2 家庭 3 电话 □症状1 无症状2 咳嗽3 咳痰4 喘息和胸闷5 气短或呼吸困难6 其他□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□其他:其他：其他：其他:体征身高（m)体重(kg) ／ ／ ／ ／体质指数 ／ ／ ／ ／口唇紫绀1 无 2 有□1 无 2 有□1 无 2 有□1 无 2 有□下肢水肿1 无 2 有□1 无 2 有□1 无 2 有□1 无 2 有□其他生活方式指导日吸烟量（支）/ 支/ 支/ 支/ 支运动 次 / 周 分钟 / 次 次/周 分钟/次 次 / 周 分钟 / 次 次/周 分钟/次 次 / 周 分钟 / 次 次/周 分钟/次 次 / 周 分钟 / 次 次/周 分钟/次呼吸锻炼 次 / 周 分钟 / 次 次/周 分钟/次 次 / 周 分钟 / 次 次/周 分钟/次 次 / 周 分钟 / 次 次/周 分钟/次 次 / 周 分钟 / 次 次/周 分钟/次健康教育1 无 2 有□1 无 2 有□1 无 2 有□1 无 2 有□心理调整1 良好 2 一般 3差□1 良好 2 一般 3差□1 良好 2 一般 3 差□1 良好 2 一般 3 差□遵医行为1 良好 2 一般 3差□1 良好 2 一般 3差□1 良好 2 一般 3 差□1 良好 2 一般 3 差□辅助检查服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药□1 规律 2 间断 3 不服药□1 规律 2 间断 3 不服药□1 规律 2 间断 3 不服药□药物不良反应1 无 2 有□1 无 2 有□1 无 2 有□1 无 2 有□此次随访分类1 控制满意 2 控制不满意3 不良反应 4 并发症□1 控制满意 2 控制不满意3 不良反应 4 并发症□1 控制满意 2 控制不满意3 不良反应 4 并发症□1 控制满意 2 控制不满意3 不良反应 4 并发症□用药情况药物名称 1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日次每次 mg药物名称 2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日次每次 mg药物名称 3用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日次每次 mg其他药物用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日次每次 mg转诊原因机构及科别下次随...
