康复科护理文件书写质量标准与考核细则质量标准与考核内项目考核标准扣原因分实得分基本要求容1、病历书写法律规范：客观、真实、准确、及时、完整。文字工整，字迹清楚,表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错误时，应用双线杠在错字上，不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹.字迹潦草，不清楚，一处扣 2 分，弄虚作假一次扣10 分，医嘱单— 1、楣栏逐次填写齐全，执行时间不超格，签全名,字迹清楚。2、医嘱转抄及时、准确、清楚，执行医嘱及时、准确、全面。3、凡执行过敏试验医嘱，应在过敏试验后及时将结果记录。4、阴性用蓝色(－）,阳性用红色（＋)1、一项未填或签名潦草不清扣 2 分2、医嘱转抄不及时或医嘱未及时执行扣 5 分3、未做过敏试验扣 10 分4、结果未标明扣2 分体温单质量标准及考核内容1、楣栏内容,项目齐全：住院日期第一页填写年月日，第二次手术填写Ⅱ－0,然后依次写至 10 日为止2、住院旅程:在 40－42 ℃之间填写入院、手术、分娩、转科、死亡，每字写一格,“——"占两小格,新病人体温超过 40℃，入院时间整体向前移 1 格，凌晨左移写至线外，新病人入院后立即手术写：入院、手术——某时某分。急诊手术后入院:手术、入院--某时某分，手术后转科：手术、转科—-某时某分,入院时间写比较靠前近的时间栏内.3、体温记录：新入院三日内每天记录4 次体温，发热病人≥37。3℃每 4 小时记录一次体温,高热体温有降温后的记录，如体温上升则在相应时间栏内向上画，手术后三日每天记录 4 次体温,体温正常者每日记录一次，体温不升在护理记录单记录体温不升,体温未查中断二点之间不连线，护理记录单上要注明未查原因.4、绘图质量：绘图清楚、线直、点线分明5、病情要点：年龄≥5 岁应记录血压同成人,∠5 岁入院时记录心率一次，危重患儿则应记录呼吸次数，大便次数记录前一日的大便次数，便秘者灌肠记录 1/E，术前常规灌肠不记体温单，记护理记录单，体重常规当日测体重,急诊、平车入院不测,尿量、液体出入量、引流量应根据医嘱和病情 7Am 总结记录在相应栏内。1、缺一项扣 2分。2、不按要求填写，应填写而缺项每处扣 2 分。3、一次不按规定记录扣 2 分4、一处不清楚扣2 分5、根据医嘱应该记录缺项每项扣 5分漏填或错填扣 2 分首次护理记录单住院病人首次护理记录应在患者入院后 4 小时内完成,不跨班次完成（特别情况除外)2、科别、床号、住院号、姓名等逐项填写，项目齐全，无...
