广州市城乡居民社会医疗保险参保登记申请表所属区(单位填写）：所属单位社保编号（单位填写)： 所属单位名称(单位填写）:参 保 人 基 本 信 息﹡姓名个人（社保)编号﹡证件类型□身份证□护照 □港澳台通行证□其他 （请注明)﹡证件号码学籍号（在校中小学生必填）﹡性别□ 男□ 女﹡民族﹡出生日期 年 月 日﹡户籍所属区﹡户口性质□本地非农业户口 □本地农业户口﹡户口所在地 （国籍) 省 市 区 街道/镇居委/村 合作社﹡居住地址联系人﹡手机号码(如有变更，请及时前来修改）﹡个人身份(单选，请打√）□ 学龄前儿童（未满 6 周岁本市户籍儿童)□ 其他未成年人(本市户籍，6 周岁至 18 周岁，本市非在校就读居民) □ 中小学生（在本市中小学校全日制就读学生）□ 城镇非从业居民 (男满 18 周岁至 60 周岁，女满 18 周岁至 55 周岁的本市户籍非从业居民）□ 老年居民 （男年满 60 周岁以上，女年满 55 周岁以上的本市户籍居民）城居免缴人员(由民政或残联街道部门工作人员填写,可多选，请打√）□最低生活保障对象□ 低收入困难家庭成员 □孤儿 □ 城镇“三无"人员□ 农村五保供养人员□ 社会福利机构收养的政府供养人员□持证重度残疾人 □ 三四级精神或智力残疾人□享受抚恤补助的优抚对象 □因公牺牲或病故人民警察的遗属□持证计划生育特别困难家庭成员﹡参加城乡居民社会医疗保险年度★如新生儿从出生到办理参保登记时跨 2024 年和 2024 年的，需在出生 6 个月（指自然月,含出生当月，下同)内同时参加2024 及 2024 两个年度城乡居民医保并缴费，方可追溯待遇。新生儿监护人签名：_____________□2024 年城乡居民医保年度（2024。01-2024.12）□2024 年城乡居民医保年度(2024。01-2024。12）如为出生 6 个月内的新生儿，选择是否追溯从出生之日起的医保待遇?□是□否﹡银行扣费账户信息★请填报广州市行政区域内网点开户的个人活期结算账户，以确保银行扣费成功。因填报信用卡、对账本等不可扣费的账户,或因填报非本市账户、账户信息错误、账户冻结、注销、挂失、锁定、余额不足等原因，导致银行无法及时扣费的，医保经办机构不承担任何责任。“＊”、“—"等字符请勿填写。户名：开户行：银行账号：﹡选择社保卡发卡银行（如已领取社保卡则无需选择）□光大银行 □农业银行 □广州银行 □建设银行 □工商银行□广发银行 □中国银行 □交通银行□招商银行 □广州...
