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上海市医疗器械经营企业许可证变更申请表模板

上海市医疗器械经营企业许可证变更申请表模板_第1页
上海市医疗器械经营企业许可证变更申请表模板_第2页
上海市医疗器械经营企业许可证变更申请表模板_第3页
受理编号:沪( )械经变□□□□-□□□ 上海市医疗器械经营企业许可证变更申请表(样式)(注:黄色栏为企业填写处,绿色字体为填写范例)企 业 名 称(盖章) 上海 XX 医疗器械有限公司 企 业 法 定 代 表 人 张三 联 系 人 张三 联系电话 13XXXXXXXXX申 请 日 期 201X 年 XX 月 XX 日组 织 审 查 部 门 (收到申请日期 )上海市食品药品监督管理局制填 表 说 明填 表 前 请 认 真 阅 读一、各申请企业必须根据要求填表,并对所填内容的真实性负责。二、涉及变更企业名称、企业法定代表人、企业负责人、质量管理人(即质量管理机构负责人或专职质量管理人员)等事项,只须填写第 2页内容和第 4 页企业承诺;涉及变更注册地址、仓库地址和经营范围等事项的,须填写本表第 2 页至第 4 页内容。三、企业在报送申请表时,将有关证明文件一并附上。四、封面上“受理编号”、“受理单位”和“受理日期"由受理单位填写。五、“上级主管单位”是指:企业所属控股集团、企业集团或行政隶属。六、“登记注册类型”是指:国有、集体、股份合作、国有联营、集体联营、国有与集体联营、其他联营、国有独资公司、其他有限责任公司、股份有限公司、私营独资、私营合伙、私营有限责任公司、私营股份有限公司、其他内资、与港澳台商合资经营、与港澳台商合作经营、港澳台商独资、港澳台商股份有限公司、中外合资经营、中外合作经营、外商独资、外商投资股份有限公司。七、拟变更经营范围,根据《医疗器械分类目录》中规定的管理类别、类代号名称确定。八、有关证明文件和附页资料按 A4 标准制作。九、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。许可证编号沪 160XXX拟变更事项许可证原登记核定内容现要求变更为企业名称上海 XX 医疗器械有限公司不变法定代表人张三不变企业负责人孔代施维林质量管理人苏尔特马塞纳注册地址上海市松江区 XX 镇(街道)XX 路 XX 号 XX 幢 XX 室上海市松江区 YY 镇(街道)YY 路YY 号 YY 幢 YY 室仓库地址 1上海市松江区 YY 镇(街道)YY 路 YY 号 YY 幢 YY 室上海市松江区 YY 镇(街道)YY 路YY 号 YY 幢 YY 室仓库地址 2无无经营范围III、II 类:6821 医用电子仪器设备、6822 医用光学器具、仪器及内窥镜设备、II 类:6823 医用超声仪器及有关设备不变简述变更原因:企业公司因 XXXX 等,申请变更 XXXX 等内容。法定代表人(签名):张...

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