i青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管 （ UnplannedExtubation,UEX ）又称意外拔管（AccidentalExtubation,AE），指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。2019 年 1 月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有 3 例，占不良事件的 42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对 1 月份非计划性拔管事件进行分析。（见图 1）图 12019 年 1 月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见髙危因素（见图 2）。2护士因素导管固定不规范年龄偏大健康宣教不到位风险防范意识差预防管路滑脱措施依从性差预防管路滑脱措施依从性差图 2 住院患者非计划性拔管的高危因素非计划性拔管（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共 70 人。通过问卷收集，结果见表 1。1、调查问卷结果：序号髙危因素频次（髙风险）1患者意识不清、躁动不安692患者难以耐受、自行拔管643患者年龄上 70 岁574导管固定不规范565护士健康宣教不到位566陪人看护不到位537患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差498护士巡视观察不到位469护理评估不到位4410护士风险防范意识差4311医护沟通不到位4212患者翻身时外力拔出4013质控督导不到位3714培训落实不到位34表 1 调查问卷统计结果D9&J7l&s^^2il12、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图 3）:2545&7AIO1112IS14原因编号编号对应:1•患者年龄$70 岁；2•患者意识不清、躁动不安；3•患者难以耐受、自行拔管；4•患者翻身时外力拔出；5.陪人看护不到位；6•患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差；7.医护沟通不到位；8.护士健康宣教不到位；9.护理评估不到位；10.护士风险防范意识差；11.护士巡视观察不到位；12.导管固定不规范；13.质控督导不到位；14.培训落实不到位；图 3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论:髙风险原因比例曲线显示：髙风险原因比例＞80%的有 1...
