艾滋病病毒职业暴露个案登记表一、基本情况姓名性别年龄/工龄/职 业身份证号暴露者联系方式工作单位单位联系人及联系方式发生时间发生地点暴露时从事何种活动是否接受过艾滋病安全操作培训：是□ 否□二、暴露方式（一）接触暴露1.皮肤：无破损□ 有破损□2. 黏膜□3. 接触部位4. 接触面积cm25. 暴露量和时间暴露量小□ 暴露量大□时间短□ 时间长□6. 污染物来源（1）血液□（2）何种体液：（3）其它:（二）针刺或锐器割伤1. 何种器械（1）空心针□（2）实心针□（3）其它:2. 损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺，低危 □伤口较深、器皿上可见血液，高危□3. 污染物来源（1）血液□（2）何种体液:（3）其它:（三）其它方式致伤方式抓伤□ 咬伤□ 其它：破损、出血：有□ 无□三、暴露源状况（一）实验室样品1.血液□2.何种体液:3.其它:4.病毒含量:滴度低（<1500cp/ml）□ 滴度高□5.其它情况:（二）HIV 感染者或艾滋病病人姓名性 别身份证号感染确诊时间患者病情无 症 状HIV 感 染者□有症状，但未进展到艾滋病期□艾滋病期□病毒载量CD4 细胞计数（ 三 ） 暴 露源 检 测 机 构情况检 测 机 构 名称检测时间备注：四、暴露后紧急处理（一）皮肤1.清水冲洗□2.是否用肥皂：是□ 否□3.是否挤出损伤处血液: 是□ 否□4.消毒药物: 5.冲洗时间: 分钟（二）黏膜1.生理盐水冲洗□2.清水冲洗□3.其它液体冲洗:4.冲洗时间: 分钟备注：五、评估（一）暴露级别1 级暴露 □2 级暴露□3 级暴露□（二）暴露源头严重程度轻度□重度□不明□评 估 人:六、暴露后预防性治疗方案1.是否需要预防性用药：是□ 否□2.用何种药物及用量（1）（2）（3）3.预防性用药实施机构名称4.开始用药时间5.停止用药时间6.因毒副作用,修改治疗方案7.副作用肝功能检查肾功能检查七、症状暴露后 4 周内是否出现急性 HIV 感染症状：是□ 否□何种症状持续时间备注：八、HIV 血清学检查项目日期结果检测机构采血人证明人检验人暴露 24 小时内4 周8 周12 周6 个月1 年（必要时）备注：九．结论1.暴露后未感染 HIV □2.暴露后感染 HIV □备注：（如暴露者在暴露前、后 6 个月内发生过可能感染艾滋病病毒的其它高危行为，或者有线索显示暴露者感染的病毒不是来自本次职业暴露的，应当根据需要进一步做分子流行病学检测，并根据检测结果判定暴露感染者感染的病毒是否来自本次职业暴露。）填表单位______________________填 表 人______________________审 核 人______________________填表时间______________________联系电话______________________
