11.：死亡病例讨论制度2.：病历管理制度3.：新技术、新项目准入制度4.突发公共卫生事件紧急医疗救援处理预案5.突发重大医疗纠纷应急处置预案6.门诊就诊患者冲动行为应急预案7.无抽搐电休克室突发事件应急预案8.休克抢救预案9.猝死应急预案YL-15：死亡病例讨论制度一、死亡病例必须进行讨论，应在一周内进行，特殊病例应及时讨论。二、死亡病例讨论会由科主任或主任医师主持，有关医护人员参加，必要时请医务部派人参加。2三、死亡病例讨论的内容应详细的记录在病程记录中，内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名和技术职称、具体讨论意见及主持人小结意见（要记录每一位发言人的具体内容，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项及国内外诊疗进展等）、记录者签名等；主持人对死亡病例讨论记录应审阅并签名。四、死亡病例讨论的情况应简要摘录在死亡病例讨论记录本上，内容包括：死者一般情况（姓名、性别、年龄、职业、病案号、住址、工作单位）、入院日期、死亡日期、入院诊断、死亡诊断、病史摘要、简要的诊疗经过、抢救过程、主要死亡原因分析、可吸取的经验教训等。五、死亡病历应如实详细记录，事后不得涂改、补充。YL-55：病历管理制度一、病案室设专人负责本院住院病历的保存与管理工作。挂号室设专人负责门诊病历的保存。所有病历实行编号并标注页码。二、病历保存至少30年。三、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医院医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经医务部同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。四、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。附：病历管理工作流程（含借阅、复印等）3经治医生在患者出院后及时完成病历病房质控人员对出院病历进行质控科室质控人员对出院病历进行质控病房护士将出院病历与出院48小时内送病案室病案室工作人员对病历整理、装订病案质控病历整理装袋归档院外借阅者院外借阅者医教科查阅相关证件办理借阅单院外借阅者本院借阅者持借阅单到病案室办理供阅登记手续病案室提供病历病历借阅病历复印办公室复印、登记、交费医教科盖章病历复印件生效病历原件病案室内查阅借走病历阅后限期归还4YL-57：新技术、新项目准入制度一、新技术、新项目包括：（一）使用新试剂的诊断项目。（二）使用二、三类医疗技术器械的诊断和治疗项目。（三）创伤性诊断和治疗项目。（四）生物基因诊断和治疗项目。（五）使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目。（六）其它可能对人体健康产生重大影响的新技术、新项目。二、医院对新技术、新项目临床应用实行三类、三级准入管理。（一）第一类医疗技术项目：安全性、有效性确切，由医院审批后可以开展的技术。（二）第二类医疗技术项目：安全性、有效性确切，但涉及一定伦理问题或者风险较高，必须报上级行政主管部门批准后才能开展的医疗技术项目。（三）第三类医疗技术项目：安全性、有效性不确切，风险高，涉及重大伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报卫生部审批后才能开展的医疗技术项目。三、新技术、新项目准入申报程序：（一）开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人应具有中级及以上专业技术职称的本院职工，认真填写《济宁市精神病防治院新技术、新项目开展申报表》，经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务部。（二）在《申报表》中应就以下内容进行详细的阐述：1．拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况。2．临床应用意义、适应症和禁忌症。3．详细介绍疗效判定标准、评价方法，对有效性、安全性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测。4．技术路线：技术操作规范和操作流程。5．拟开展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备和设施等和各种支撑条件。6．详细阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理预案。（三）拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品等须提供《生产许可证》、《经营许5可证》、《产品合格证》等各种相应的批准文件复印件。四、新技术、新项目准入审...
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