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附件一新技术、新项目、新方法临床应用专业技术评价申请书项目名称：申报科室：协作科室：项目负责人：申请日期：蚌埠市第一人民医院制项目编号简表项目名称研究性质起止时间年月日至年月日项目负责人基本情况姓名年龄性别职务/职称单位名称签名项目参加者基本情况姓名年龄性别职务/职称单位名称签名项目简介（含标点限300字）可行性论证1、目前已具备的条件及人员结构合理性4、设备、设施及相应辅助支持条件：（1）现有条件（2）需要购置设备、设施及相应辅助支持条件：5、进度及预计达到的目的5、经费预算细则及外援资助（包括课题资助、协助单位资助等）项目安全性论证（项目安全性评价、对可能出现并发症及意外的处理预案）具体实施方案：医务科审核意见负责人签字（加盖公章）年月日医院科学技术委员会评审意见主任委员签字年月日医院伦理委员会讨论意见主任委员签字年月日院领导审批意见签字（加盖公章）年月日