病室交班报告书写标准（讨论稿）一、交班报告书写顺序。出院→转出→转床（迁床）→死亡→特殊检查、治疗及护理→新入院→转入→手术→分娩→术后一天→病危→病重→其它病情变化需交班者（如奶胀、红臀、皮肤破溃、体温发热等）。每类病人书写完后需空一行。二、眉栏写科别、病室及年、月、日。三、信息栏所有项目填全，缺项填“0”.阿拉伯数字书写书写日期和时间，采用24小时制记录。四、床号、姓名共一行书写，下面写主要诊断，特殊标识另起一行，居中填写，如“※”、“△”、“预期手术”、“手术”、“分娩”、“新”、“转入”等。如同时为新入、手术及危重患者，其标识各占一行。五、每个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸及测量时间，如“t36.8℃p84次／分r18次／分bp100／70mmhgat14：00”；危重、手术或有监测血压需要的病人需记录血压。六、交班内容：１、死亡病人。报告简要抢救经过和死亡时间。2、新病人。报告病人入院或转入的原因（主诉）、时间、入院时病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态等。3、当日手术病人。报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房时间、全身麻醉病人清醒时间、血压是否平稳、引流管道是否通畅、引流物性状和量、能否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、手术部位脏器功能等。4、次日准备手术病人。报告术前准备情况、夜间睡眠情况、病人心理等。5、术后或产后病人。手术病人交至术后一天拔导尿管自解小便及肛门排气后；分娩病人交至产后12小时自解小便后。6、分娩病人。报告分娩过程是否顺利、分娩时间、产时出血情况、胎盘胎膜娩出情况、毛毛简要情况、会阴伤口情况、子宫收缩及阴道流血情况、产后小便等。第1页共2页7、危重病人。报告患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、引流情况、特殊主诉、异常检验、病情变化、采取措施等。可以索引式简要书写，以护理病历交班为主。8、其它特殊病情变化病人。记录需相应交班的内容，如奶胀、红臀、输血、蓝光照射等，记录需下班注意的事项。八、书写要求1、使用医学术语确切，文理通顺，阐述简明，重点突出，2、报告不允许涂改及伪造；不滥用简化字，无错别字；字迹清晰、整洁。3、除特殊标识外，其余内容无论白班、夜班均用蓝黑笔记录。4、内容要前后衔接，如白班交代渗血较多，夜班应注明是否终止或仍渗血、是新鲜还是陈旧性血液等；需下班执行或观察的内容及注意事项要注明清楚。5、使用三联交班本，夜班如果病情变化大，交班内容多，估计在白班所留空格内不够书写时，可按本班新患者方法书写，不要将上一个病人的交班内容写在下一个病人格内。6、记录内容顶格书写，每个病人之间需空一行。7、交班内容大于1页时，在右下角标明页码，如“1、2、3……”。8、下班前一小时开始书写，不得提前书写。护理部20XX-3-29第2页共2页
