非小细胞肺癌适形调强放射治疗规范一.I期(T1N0,T2N0)、II期(T1N1M0,T2N1M0,T3N0M0)(一)适应症:1.拒绝手术者2.一般情况不允许手术,如肺功能差,近期心肌梗塞史,出血倾向等。(二)放射治疗规范:1.剂量:66Gy/33fx2Gy/f。2.靶区GTV:包括肺窗中所见的肺内肿瘤范围以及纵隔窗中所见的纵隔受累范围,病变的毛刺边缘应包括在GTV中。应基于CT所见勾画GTV的范围,PET检查所见仅可用于分期,而不适于用来勾画靶区。CTV:对所有的组织学类型GTV都外放8mm。除非确有外侵存在,CTV不应超出解剖学边界。不进行淋巴引流区选择性预防照射。PTV:为CTV加上8mm(3-10mm)肿瘤的运动范围(ITV),再加上7mm的摆位误差。运动范围确定方法:模拟机下测量肿瘤的活动范围,作为确定ITV的依据。二.局部晚期IIIA(T3N1M0,T1-3N2M0)和IIIB(TxN3M0,T4NxM0)1.放疗剂量单纯放疗模式:60-70Gy/33f每日一次照射。同步放化疗;诱导化疗+同步放化疗;诱导化疗+单纯放疗模式:60-66Gy,2Gy/f。新辅助性同步放化疗+手术模式:45Gy。2.靶体积GTV:影像学(包括CT/PET、FOB等)显示的原发肿瘤+转移淋巴结区域。GTV应在CT影像上勾画,PET作为参考。如果PET结果显示有病变但CT上并无相应的阳性表现,应当请影像诊断科医生会诊;如果CT有符合诊断标准(最短径大于1.0cm)的阳性LN,而PET阴性,应包进GTV。如果病人有阻塞性肺不张,应考虑将不张的肺置于GTV以外。CT和PET均可作为排除不张肺的依据。经过3-4周的治疗,不张的肺可能已经张开,这时候应该重新进行模拟定位。纵隔淋巴结阳性标准:最短径大于1cm,或虽然最短径不足1cm但同一部位肿大淋巴结多于3个。对侧纵隔、对侧肺门或隆突下淋巴结仅在影像学阳性时包入GTV。化疗后放疗的病人,GTV应以化疗后的肺内病变范围为准,加上化疗前的受侵淋巴结区域,如果纵隔或者隆突下淋巴结受侵应包括同侧肺门。化疗后CR,应将化疗前的纵隔淋巴结受侵区及肺内病变的范围勾画为CTV,最少给予50Gy。如果化疗期间病变进展,GTV则应包括进展的病变范围。CTV:GTV外放8mm。除非确有外侵存在,CTV不应超出解剖学边界。影像学无受侵证据时的预防性淋巴结照射:隆突下LN或者纵隔LN受侵,同侧肺门应包入CTV;右中下叶或者左舌叶,左下叶病变,如果纵隔淋巴结受侵,隆突下LN应包入CTV;左上叶病变,纵隔淋巴结(包括隆突下淋巴结)受侵,AP窗的LN应包入CTV。PTV:为CTV加上3-10mm肿瘤的运动范围(ITV),再加上7mm的摆位误差。运动范围确定方法:模拟机下测量肿瘤的活动范围,作为确定ITV的依据;在临床实际工作中,如果病人的肺功能很差,或者CTV体积较大,需要在获得肿瘤放疗靶区良好剂量分布的同时考虑到放射毒性,在提高肿瘤剂量与降低正常组织剂量之间取得一个较好的平衡。三.术后放疗1.适应症N2病人;任何T4病人(除相同肺叶内有多于一处病灶或者有恶性胸腔积液外);切缘不够或者切缘阳性;大体肿瘤有残留;多个肺门淋巴结阳性可考虑加入;没有进行足够纵隔淋巴结探查,或外科医生认为手术不可靠者。已经进行术前诱导化疗的病人术后放疗适应症同上。2.剂量完全切除且切缘阴性者50Gy/25fx2Gy/fx。阳性ECE或镜下切缘阳性:60Gy/30fx2Gy/fxQD大体肿瘤残留:66Gy/33fx2Gy/fxQD或63Gy/35fx1.8Gy/fxQD+同步化疗3.靶体积GTV:多数时候术后放疗没有GTV的概念。切缘阳性,CT、PET、手术纪录以及病理报告可见到的大体残留情况下,GTV定义同根治性放疗。CTV:GTV外放8mm。手术残端的镜下切缘阳性或者切缘不够、外科医生认为有高度危险的区域列入CTV。没有进行足够纵隔淋巴结探查,同侧肺门以及同侧纵隔淋巴结应包入CTV。隆突下淋巴结或者纵隔淋巴结受侵,同侧肺门应包入CTV;右中叶,右下叶,左舌叶以及左下叶病变,纵隔淋巴结受侵,隆突下淋巴结应包入CTV;左上叶病变,隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结受侵,AP窗淋巴结应包入CTV。有病理学阳性的肺门淋巴结,CTV应包括同侧肺门。除非确有外侵存在,CTV不应超出解剖学边界PTV:PTV=CTV+1cm(7mm系统误差+3mm的肿瘤运动范围)。如果纵隔有大体肿瘤残留,则治疗技术同根治性治疗。四.治疗计划与实施CT模拟前行模拟机透视下测定病变区上下、...