医疗事故争议处理申请程序 医疗事故争议处理申请书 申请人姓名：身份证号：与患者关系：性别：住址：年龄：单位：联系电话： 申请时间： 医疗机构名称： 医疗机构地址： 有关事实： 请求理由： 具体请求： 此致 xx 卫生局 申请人：xx 2012 年 8 月 19 日 备注。患者及家属向卫生行政部门申请医疗事故争议处理时填写此表。 附件：医疗事故争议处理申请书填写须知 1、对申请人的规定： 〔患方提出申请时〕如患者健在的申请人应当是患者本人，您须出具您的身份证明原件及复印件；如患者无行为能力，申请人应当是患者的法定代理人、监护人，您要出具患者本人的身份 证明原件及复印件，患者的委托代理书（要亲笔签字或按手印/章）；患者死亡的，申请人应当是死亡患者的近亲属，请申请人出具证明您与患者近亲属关系的证明，如户口本或居家委会/公安部门出具的证明。 〔医疗机构提出申请时〕应当出具医疗机构法定代表人签发的申请书和医疗机构执业许可证复印件，经办人授权委托书，法人及经办人身份证复印件，患者住院病历首页复印件。 2.申请人应以尊重事实、尊重科学的态度认真填写此表。 3.本表必须以钢笔或签字笔填写，不得缺项，通讯地址必须填写详细，以便寄挂号信。 4.“有关事实”项须详细、具体地写明事件经过，特别是与医疗事故争议有关的诊疗过程要做到事实清楚，证据确凿，有理有据，必要时可附页。 5.“请求理由”项要阐明具体请求的法律依据和医学原理。 6.“具体请求”项可为。“对诊疗过程的质疑；是否属于医疗事故；对过错方进行处理等申请人想要达到的目的”。 7.如发生医疗争议时间距提出申请时间已超过 1 年，您必须出据可以证明您“知道或者应当知道其身体受到伤害 1 年内”的相应依据的书面材料原件及复印件。 8.请您提交发生医疗争议时当日在该医疗机构就诊的门诊挂号收据或住院结账收据、门诊病历或其他任何可以证明您与该医疗机构存在医患关系的证明材料原件及复印件。 9.如此例医疗事故争议您已向人民法院提起诉讼，卫生行政部门不能予以受理，请继续司法程序解决该争议。 10.卫生行政部门将于收到申请人的“医疗事故争议处理申请书”之日起 10 日内进行审查，并做出是否受理的书面答复。 二）如果你对医院的诊疗过程的质疑；是否属于医疗事故，可以申请医疗事故技术鉴定，怎样 申请医疗事故技术鉴定。 在医疗纠纷的处理过程中，往往免不了要对是否属医疗事故、事故属什么性质的问题...
