病历□终末/□运行质量评分表（2.0版）A住院号：病员姓名：出院时间：组长医师：责任医师：经管医师：B住院号：病员姓名：出院时间：组长医师：责任医师：经管医师：缺陷内容扣分标准A扣分说明B扣分说明病案首页5分1、各级医师未亲笔签名0.5分2、入院诊断填写有缺陷1分3、主要诊断选择错误1分4、出院诊断填写有严重/中度/轻度缺陷3/2/1分5、手术操作栏填写有缺陷1分/项6、病理诊断未填写或填写有缺陷1分7、有抢救记录缺抢救次数、成功次数1分8、药物过敏栏填写错误1分9、血型填写错误单否乙级10、离院方式填写错误（特指是否死亡）单否乙级11、无详细的通讯地址1分12、其他项目填写不全0.5分/项入院记录25分缺入院记录单否丙级主诉1、主诉（简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断）2分2、主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1分现病史1、现病史与主诉不相关、不相符2分2、起病时间描述不准确或未写有无诱因1分3、主要症状、体征的部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1分/项4、缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1分/项5、疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷1分/项6、一般情况（包括精神、饮食、睡眠、二便、体重改变及与本病有关的过去疾病史等）未描述或描述不全1分7、与本次疾病无紧密关系的其他仍需治疗疾病另起一行予以记录，未记录或未另行记录1分8、再次入院病人未按再次入院录书写现病史（先小结前几次诊疗经过，再写本次现病史）2分既往史1、缺重要既往史，尤其与鉴别诊断相关的2分2、记录太简单，有严重/中度/轻度缺陷3/2/1分3、缺预防接种、手术史、外伤史、传染病史、过敏史、输血史1分/项4、缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致1分个人史1、缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史1分/项2、婚育史、月经史、生育史缺项或不规范1分/项科室：缺陷内容扣分标准A扣分说明B扣分说明家族史1、记录与本次疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史，缺遗传史1分2、遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.5分/项3、家庭史与主要诊断相关内容有缺陷1分/项体格检查1、体格检查一般项目缺项，填写不完整，记录不全面1分/项2、记录顺序颠倒1分3、与本次疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2分/项4、专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全（限有专科要求的病历）2分/项辅助检查1、记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，未记录的扣2分，记录不详的扣1分2分2、写明检查日期、外院检查注明医院名称，缺日期和医疗机构名称0.5分/项诊断1、主要诊断与主诉不一致2分2、待诊未列出临床首先考虑至少2个可能性较大的诊断1分3、待诊疾病无修正诊断或记录不规范1分4、次要诊断有重要遗漏1分5、诊断不规范或主次排序有缺陷1分其他1、缺医师签名或签名者无执业医师资质1分2、责任及以上级别医师未对下级医师书写的病史进行审阅3分3、有签名，但病史中仍然存在明显缺陷1-3分病程记录40分缺所有病程记录单否丙级首次病程记录1、照搬入院病史、体格及辅助检查，未归纳提炼，条理不清2分2、拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。无分析讨论、无鉴别诊断，或分析不够、鉴别不够2-4分3、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路，诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容2分4、急危重病人缺上级医师指导意见2分首次上级医师查房记录1、首次上级医师查房记录，未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现1分2、急危重病人入院后副主任及以上职称医师未即时查房2分3、无分析讨论、无鉴别诊断分析2-3分4、分析讨论不够，或与首次病程录内容雷同3分日常上级医师查房记录1、包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果。日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺陷1-3分2、上级医师日常查房时未对重要的辅助检查异常结果进行分析、评价。1分缺陷内容扣分标准A扣分说明B扣分说明3、对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论，或无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷1-3分日常...
